Guia para el diagnóstico Tratamiento y derivación de Patologías ORL
Dr. Enzo Bon Foster – Dr. Santiago Luis Arauz
Generalidades
- Los siguientes indicadores para las distintas patologías pretenden ser solamente una guía general destinada a poner de manifiesto lineamientos básicos, los que deberán adecuarse a cada circunstancia en particular y al manejo de cada médico de cabecera.
- El control de las variables de Evaluacion, Seguimiento y Derivacion, incrementan la eficacia medica mejorando la calidad de la prestacion y simultaneamente disminuyendo en costo.
- El seguimiento adecuado de la guia de Evaluacion, Seguimiento y Derivacion por medio del medico de cabecera, estandarizan el sistema permitiendo a las autoridades pertinentes el control de la relacion costo/beneficio.
- Toda esta sistematizacion termina generando un aumento del indice de satisfaccion del paciente, clave para la evaluacion de la atencion medica por parte de los operadores de salud.
- El adecuado manejo del paciente por parte del medico de cabecera y la derivacion en el momento oportuno conduce a un mejor aprovechamiento de los recursos y a un incremento en la calidad de atencion.
| Faringe | |||
| Diagnóstico | Evaluación | Opciones para el diagnóstico y tratamiento | Indicadores para la derivación |
| Afecciones generales 1. Obstrucción de vías aéreas superiores. 2. Rinorreas 3. Disfonía 4. Disfagia. |
Estos síntomas generales pueden estar incluidos en cualquiera de las patologías citadas. Una cuidadosa historia de la afección y un adecuado examen de cabeza y cuello se requieren para determinar el diagnóstico específico |
Los tratamientos específicos dependerán de los trastornos específicos identificados como se indica más adelante. | Derivación Indicada Si el trastorno se resuelve en menos de tres intentos de tratamiento la derivación al especialista no está indicada – Persistencia o recurrencia por tercera vez. – Resolucion incompleta. |
| Afecciones Faringeas – Adenoideas – Amigdalinas | |||
| 1) Faringitis Estreptocóccica | 1. Dolor faríngeo y odinofagia 2. Decaimiento general 3. Adenopatías cervicales 4. Petequias en faringe y paladar 5. Cultivo de faringe |
– Penicilina 25-50 mg/kg./día por 10 días. – Tratamiento de los contactos íntimos simultáneamente. – Cefalosporinas o Macrólidos si el paciente es alérgico a la penicilina o el tratamiento inicial no fue exitoso. |
Derivación Indicada -Tres o más episodios de Faringitis por Estreptococos en un periodo de 6 meses (separadas 60 dias). |
| 3) Amigdalitis crónica | Dolor faríngeo y odinofagia frecuente o permanente; puede tener alguno de los siguientes hallazgos: 1. exudado intermitente 2. adenopatías 3. mejoría con atb |
-Clindamicina 10 – 20 mg/kg./día por 10 días. | Derivación Indicada – Recurrencia |
| 4) Mononucleosis | Dolor faríngeo y odinofagia con : 1. Fatiga 2. adenopatías cervicales posteriores 3. Tests positivos (mono test, Atg. tempranos, etc.) |
– Tratamiento sintomático – Corticosteroides si hay disfagia severa. |
Derivacion indicada – Urgente – Sintoma de obstruccion de la via aerea. |
| 5) Faringitis viral aguda | Dolor faríngeo y odinofagia sin los hallazgos anteriores | – Tratamiento sintomático | Derivación Indicada: Síntomas persistentes por más de 2 semanas |
| 6) Adenoiditis | 1. Rinorrea purulenta 2. Obstrucción nasal 3. Tos 4. Puede estar asociada a Otitis media |
15 días con Atb estables a b -lactamasas: – Amoxi.-clavulanato 20-40mg/kg/dia c/8hs. – Eritomicina+sulfametoxazol |
Derivación Indicada – Mas de dos episodios en un período de 6 meses – Síntomas o signos persistentes luego de 2 tratamientos con antibióticos. |
| Obstruccion de vías aéreas superiores :
7)Hiperplasia adenoides |
1. Respiración bucal 2. Obstrucción nasal 3. Disfonía 4. Ronquido importante con o sin apnea 5. Fatiga y/o somnolencia 6. Disfagia 7. Retraso pondoestatural 8. Mal desarrollo de la arcada dentaria: paladar ojival, mala oclusión dental. 9. Facies Adenoidea 10. Cor pulmonale |
– Rx de perfil de Cavum (tejidos blandos). – Evaluación alergológica si está indicada – Audio o video puede ser de utilidad para descartar apneas del sueño |
Derivacion Indicada Ante el minimo sintoma de obstruccion de la via aerea. |
| 8) Hemorragia Amigdalina | Hemorragia espontánea de una amígdala | Derivación Indicada – Siempre |
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| 9) Neoplasma | Agrandamiento amigdalino unilateral progresivo | Derivación Indicada – Siempre |
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| Diagnóstico | Evaluación | Opciones para el diagnóstico y tratamiento | Indicadores para la derivación |
| Disfonia | |||
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1) Asociada con : infección de vías aéreas superiores |
1. Dolor faríngeo 2. Disfagia 3. Síntomas generales 4. Estridor / dificultad respiratoria |
– Humidificación ambiental – Aumentar la hidratación – Reposo vocal si es posible – Antibióticos si es apropiado – Corticoides si están indicados. |
Derivación Indicada – Hay estridor o dificultad respiratoria – Asociación con disfagia importante – Disfonía persistente por más de 2 semanas |
| 2) Asociada con : traumatismo de cuello | Antecedente del trauma precedente a la Disfonía. Puede o no tener: 1. Laceraciones en piel 2. Equimosis 3. Edema 4. Enfisema subcutáneo |
Tratamiento inmediato con: – Humidificación – Corticoides parenterales y/o inhalantorios |
Derivación Indicada -URGENTE en todos los casos |
| 3) Asociada con : obstrucción respiratoria | Estridor | – Inmediato : Humidificación ; corticoides parenterales o inhalatorios – Rx. perfil de cuello en hiperextensión (partes blandas) sólo si el paciente está estable – Hemocultivo en paciente febril |
Derivación Indicada – URGENTE en todos los casos |
| 4) Sin síntomas asociados o etiología obvia | Historia de tabaquismo y o alcoholismo Si está indicado evaluación de: 1. Hipotiroidismo 2. Diabetes 3. Reflujo gastroesofágico 4. Enf. Reumática 5. Tumor de pulmón 6. Tumor de esófago oFaringe |
– Humidificación – Aumentar hidratación – Reposo vocal – Antibióticos si están indicados – Corticoides si están indicados – Tratamiento de cualquier enfermedad diagnosticada durante la evaluación |
Derivación Indicada – Persistencia (más de 2 sem.) a pesar del tratamiento |
| Diagnóstico | Evaluación | Opciones para el diagnóstico y tratamiento | Indicadores para la derivación |
| Disfagia | Si está indicado la evaluación puede incluir: 1. Ingestión de cuerpo extraño 2. Reflujo gastroesofágico 3. Motilidad esofágica 4. Esclerodermia 5. Tumores 6. Agrandamiento tiroideo |
Los estudios complementarios pueden incluir: – Rx de cuello (partes blandas) para descartar cuerpo extraño. – Rx de tórax – Tránsito esofágico – Estudios de tiroides – Análisis para enfermedades autoinmunes El tratamiento puede incluir: 1. Terapia anti-reflujo 2. Tratamiento de los trastornos tiroideos. |
Derivación Indicada – Sospecha de cuerpo extraño – Disfagia en niños – Persistencia del reflujo a pesar del tratamiento – Disfagia asociada con disfonía – Persistencia de la disfagia con un examen médico negativo – Punción biopsia de tiroides
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| Tumores de cuello | |||
| 1) Inflamatorios | 1. Examen competo de cabeza y cuello para localizar la infección 2. Rx perfil de cuello y cavum en hiperextensión 3. CBC 4. Cultivos si están indicados 5. Reacc. de Mantoux 6. Interrogar sobre posible arañazo de gato 7. Serología para H.I.V. 8. Serología para Toxoplasmosis |
Antibioticoterapia – Amoxicilina-clavulanato 20-40 mg/kg./día 3 dosis diarias – Clindamicina 10-25 mg/kg./día en 3 dosis diarias |
La derivación al O.R.L. está indicada si: – La tumoración persiste por 2 semanas sin mejoría – URGENTE si hay un agrandamiento progresivo doloroso – URGENTE si se sospecha metástasis carcinomatosa – URGENTE:alteraciones ventilatorias – URGENTE: alteraciones deglutorias |
| 2) No inflamatorios | Examen competo de cabeza y cuello. Si es de la parte baja del cuello la evaluación tiroidea puede incluir: 1. estudios de la función tiroidea 2. ecografía tiroidea 3. centellograma tiroideo La biopsia a cielo abierto de un tumor de cuello está contraindicada en todos los casos |
-Apropiado manejo de la patología tiroidea |
Derivación indicada En todos los casos de tumores de cuello no inflamatorios que no provengan de la tiroides |
| Diagnóstico | Evaluación | Opciones para el diagnóstico y tratamiento | Indicadores para la derivación |
| Patología de las glándulas salivares | |||
| 1) Sialoadenitis | 1. Investigar la hidratación bucal 2. Palpar piso de boca para buscar cálculos 3. Observar si hay descarga purulenta de los conductos salivares al comprimir la glándula 4. Enf. Autoinmunes 5. Hay tumefacción glandular |
– Cultivo y antibiograma de la descarga purulenta – Aumentar la hidratación – Rx oclusales del piso de boca para investigar cálculos – Antibióticos anti-estáfilococos (Amoxi-clavulanato) – Antibióticos con buena difusión salivar (Rovamicine Trimetoprima-Sulfametoxazol) |
Derivación indicada – Pobre respuesta al tratamiento dentro de la 1er. Semana – Cálculos salivares – URGENTE formación de un absceso – Sialoadenitis recurrente – Presencia de una masa tumoral dura (posible neoplasma) |
| 2) Tumores de las glándulas salivares | 1. Examen completo de cabeza y cuello 2. Evaluación de la función del Nervio Facial 3. Resonancia Magnética Nuclear La biopsia abierta está contraindicada en todos los casos |
– 20% de los tumores de Parótida son malignos – 50 % de los tumores de Submaxilares son malignos |
Derivación indicada En todos los casos. |
| Apneas del sueño y ronquido | Los síntomas de la Apnea Obstructiva del Sueño pueden incluir: 1. Trastornos del sueño 2. Apneas documentadas 3. Fatiga al despertar 4. Cefaleas al despertar 5. Fatiga diurna 6. Somnolencia Evaluar |
– Control del peso – Estabilización tiroidea – Tratamiento cardiológico y antihipertensivo ( patologías posiblemente relacionadas con las apneas del sueño) |
Derivación indicada – Evaluación de vías respiratorias altas y obstrucción nasal – Historia sugestiva de apneas obstructivas del sueño. – Manejo electivo del ronquido en ausencia de apneas del sueño. |