Complicaciones del Implante Coclear
Dr. Arauz SL – Dr. Pallante A
1- Antecedentes de OMC
1a- Sin cirugía
La existencia de alteraciones estructurales en la membrana timpánica (neomembranas – bolsas de retracción – placas calcáreas)
36 pueden confirmar o darnos la pauta, de antecedentes infecciosos en la cavidad del oído medio. Siempre que los mismos no estén en actividad, la cirugía para la colocación del IC podrá realizarse pero con la posibilidad de encontrar lesiones fibrosas y/o calcáreas a nivel
de la caja y en ventana redonda.
1a- Con cirugía
Cuando la alteración de la membrana timpánica es por falta (perforación) 37 es fundamental realizar previa a la cirugía del IC una timpanoplastia. Para abrir el vestíbulo y ubicar los electrodos intracocleares es importante que la caja este cerrada; dicho cerramiento lo efectuamos con fascia 02 del musculo temporal.
Luego de la timpanoplastia esperamos a que el injerto este totalmente seco y la caja ventilada. No nos preocupamos si el injerto quedara exteriorizado, mientras como dijéramos anteriormente este completo.
2- Incisiones
Cualquier incisión puede ser útil siempre que reúna las siguientes características:
– buen campo
– manutención de la vascularizacion (hoja de testut)
– que el flap cubra completamente el dispositivo interno
Tipos de incisiones:
a- endopreauricular prolongada posterior
b- retro – pediculada superior
c- retro – pediculada posterior
a- Endopreauricular prolongada posterior
– Piel – Etapa meatal E
– Punto de unión del tercio externo con los dos tercios internos
– Comienza en hora seis pasando por las nueve y termina en las doce
– Se hace paralela al eje del CAE, emergiendo por el surco intertragoelicino
En la unión del tercio externo con los dos tercios internos comenzamos el corte; transversalmente al eje longitudinal del CAE,
el punto inicial será en hora seis, sin interrumpir el movimiento pasamos por hora nueve hasta arribar a las doce, a partir de este momento hacemos un giro de 90 grados ubicándonos paralelamente al eje longitudinal y por techo del CAE vamos, exteriorizando el corte.
– Piel – Etapa extrameatal D
– Dirección ascendente 4 cm.
– Curvatura a posterior
– Sobrepasar 3 cm borde posterior mastoideo
Continuando el corte, la incisión pasa entre el polo superior del trago y el antehelix teniendo una dirección ascendente por cuatro cm. a
partir de lo cual va curvándose 01 a posterior haciéndose horizontal sobrepasando la línea imaginaria del borde posterior de la mastoides por tres cm.
Las complicaciones que se nos pueden presentar son:
– Maniobras no correctas, fundamentalmente retomas.
Evitamos esto marcando previamente la línea a incidir con un bolígrafo o marcador.
– Baja en el sector extrameatal (prolongación posterior)
El dispositivo interno contactaría con la incisión lo cual facilitaría en
caso de complicaciones en la dermis y/o subdermis la extrucion y
eliminación del dispositivo interno.
– Corta en sentido posterior
No nos permitiría un campo amplio, para una correcta ubicación de
la bobina. El flap de piel no tendría el suficiente vuelo para que al
reclinarlo nos permita una buena visualización de la base mastoidea y
de la cisura mastoideo-occipital.
3- Colgajos
Luego de la incisión, endopreauricular prolongada separamos el plano cutáneo de arriba a bajo y de delante a atrás, descubriendo 03 superiormente el plano muscular temporal, inferiormente la punta de mastoides y a posterior la zona curva del occipital.
A nivel de hora 12 del CAE y siguiendo por su borde posterior y externo continuamos el corte por el borde anterior, punta y borde posterior de la mastoides. Legramos comenzando en la punta de mastoides en sentido superior formando el colgajo musculofibroperiostico, que envolvemos en gasa húmeda con solución fisiológica.
La sutura 26 de los colgajos la realizamos con lino en los adultos y con catgut en los niños.
Si bien no hemos tenido complicaciones de este tipo, las que se pueden presentar son el desgarro del colgajo, infecciones y hematoma del triángulo posteroinferior.
Hematoma del triángulo: en los adultos con excesiva curvatura occipito-mastoidea y en los niños por su menor tamaño del cráneo
queda un espacio triangular, limitado hacia arriba por el borde inferior de la bobina interna, hacia abajo por el borde posterior de la mastoides y a posterior por la zona de inserción de los tejidos blandos en la cisura mastoideo-occipital.
En esta zona se pueden formar hematomas que de infectarse, deberán ser drenados. No se presento en nuestra casuística esta complicación, pero conociendo su existencia la evitamos rellenando este espacio grasa y/o con abundante spongostan.
4- Sangrado vena Mastoidea
La vena mastoidea (libro) corresponde a uno de los tantos vasos que relacionan la circulación venosa intra y extracraneal, uniendo el
seno lateral con la red venosa occipital. Es posible, nuestra casuística presenta un caso, que la vena mastoidea se encuentre mas anterior que lo acostumbrado. La misma fue seccionada al decolar el fibroperiostio produciéndose una profusa hemorragia 05. La solución fue su obturación con surgicel y cera 07 , no siendo necesaria la búsqueda del pedículo a nivel del seno lateral.
5- Mastoidectomia
Cuando realizamos la cocleostomia y la inserción de los electrodos por la vía de la timpanotomia posterior, la mastoidectomia es la etapa
quirúrgica previa indispensable.
Expansión hacia posterior
A medida que nos extendemos hacia posterior, teniendo como tope al seno lateral, mejorara el ángulo de visión identificándose mejor
las referencias anatómicas a través de la TTP y por lo tanto se simplificara el trabajo para llevar a cabo la cocleostomia.
Pero es importante consignar que la extensión en sentido posterior no nos da solo beneficios ya que la colocación de la bobina interna
podría sobrepasar en mucho la cisura mastoideo-occipital. El cráneo presenta una convexidad que podría causar por la memoria de la antena del implante una protrusion de la misma en los planos blandos superficiales y su posterior extracción.
Fresado a superior
Para esta cirugía no es necesaria la exposición del tegmen
eliminando las celdillas que con el se relacionan.
Fresado a inferior
Será lo suficientemente extenso como para realizar una TTP
suficientemente amplia y con un ángulo adecuado para la
cocleostomia.
6- Pared Posterior de CAE y Timpanotomia Posterior (TTP)
La TTP la comenzamos tomando como referencia la cola del yunque (en este tipo de cirugía es excepcional no contar con esta referencia). Mantenemos el puente óseo que fija la pared posterosuperior del CAE con la masa laberíntica del CScE lo que evita por su presencia el desgaste de la pared y simultáneamente mantiene la irrigación del sector en cuestión.
Para evitar la extensión de la TTP a posterior (borde facial de la TTP) podemos, si bien no es lo ideal por la vascularizacion de la pared
posterior ósea, decolar el CAE membranoso. Con esta maniobra tendremos dos accesos para realizar la cocleostomia.
Exposición del VII
La exposición del VII par a nivel de la cara externa de la tercera porción durante la realización de la TTP no es lo indicado 13 , pero de hacerse no implicaría para esta etapa complicación alguna.
El Problema se presenta cuando al realizar la cocleostomia se pueda poner en contacto la vara de la fresa con el elemento neural, sufriendo el mismo una lesión por efecto de la temperatura y en el peor de los casos por desgarro. Esto es mas posible cuando para frezar mas anteriormente en el sector inferior de la espira basal debemos colocar la fresa con un ángulo muy agudo con respecto al plano de la cara externa del temporal. Si bien el Monitoreo Intraoperatorio no evita los accidentes, ayuda, mostrándonos en la pantalla del dispositivo la aparición de respuestas del nervio al estimulo eléctrico.
(Actualmente es fundamental contar con los elementos necesarios para determinar la ubicación y estado del nervio facial en todas aquellas cirugías en las cuales el VII par pueda estar o deber ser expuesto. La cirugía otología presenta la complicación que el nervio facial cruza al temporal en los tres planos del espacio. Por lo tanto es importante el uso de la nueva tecnología diagnostica y evaluadora mediante la cual se pueda disminuir el riesgo de lesión.)
Desgaste pared CAE
El temor del cirujano al realizar una TTP es la lesión del VII par y para evitarla tiende a frezar hacia la pared del CAE, afinándola 14 o inclusive abriéndola (oscura) innecesariamente. Esto puede ocasionar dos problemas, la osteolisis de la pared en el postoperatorio mediato y el contacto de la vaina de los electrodos con la zona del anillo fibroso de la MT en su sector posterior lo que causaría inconvenientes futuros de desgaste y protrusion. (pared desgastada). Para evitar este inconveniente fresamos la pared nada mas que lo indispensable. Si por el fresado la pared quedara muy delgada rellenamos la zona con polvo de hueso y pegamento biológico.
Poca extensión inferior
La TTP 11 deberá extenderse hacia inferior siempre paralelamente a la curvatura del CAE hasta que identifiquemos 12 totalmente la ventana redonda y la zona infralaberintica. Esta maniobra facilita no solo la cocleostomia sino la inserción de los electrodos.
7- Cocleostomia
Tomografia Computada
Para la realización de esta cirugía es fundamental contar con la ayuda de este estudio complementario, con los cortes y la resolución adecuada. De manera que no sea una sorpresa quirúrgica la falta de rampa timpánica o el estado de la misma.
Los inconvenientes que se puedan presentar por no tener este examen no son complicaciones sino una mala evaluación
preoperatoria.
Referencias
Para la realización de la cocleostomia 16’ en la rampa timpánica es primordial encontrar primero las referencias.
A nuestro criterio las fundamentales son el estribo, la pirámide y la curvatura inferior del promontorio a nivel del plexo de Jacobson. Una orientación practica seria trazar una línea vertical que pase entre la punta de la pirámide y la crura posterior del estribo. A 3 mm de la punta de la pirámide encontraríamos la ventana redonda. La importancia de esta identificación esta dada por la posibilidad de confusión del nicho de la ventana con las celdillas infralaberinticas.
Ubicación de la cocleostomia y bucle en la vaina
Una vez establecidas las referencias, comenzamos con el fresado de la cápsula a nivel del borde promontorial de la ventana redonda. En los casos de osificación como comentáramos en otros puntos, nos dirigimos mas anteriormente para encontrar zona libre en la rampa timpánica. Cuando no existe tal osificación y premeditadamente hacemos la cocleostomia muy anterior existirá con respecto a la abertura, un espacio libre anterior, hacia la sección ascendente de la rampa basal y un espacio posterior hacia la ventana redonda.
(El problema que esta situación puede ocasionar es que cuando estamos insertando los electrodos y la punta encuentra un stop, la continuación de la presión para la inserción provoque en la vaina un bucle a posterior, poniéndose en contacto los electrodos con el consiguiente cortocircuito.)
No vemos ventana redonda
Puede ser que no encontremos la ventana redonda; por malformación, fibrosis y/o osificación.
La falta de ventana redonda generalmente esta combinada con una agenecia de ventana oval ( malformación de Mondini 17 ).
El caso que así se presento lo solucionamos buscando la curvatura del promontorio, relacionándola con el VII par (segundo codo) y un esbozo de apofisis cocleariforme. Trazando las líneas nos quedaba una V abierta hacia arriba y fresando posteriormente a la rama posterior de la V cerca de su vértice y en sentido ascendente encontramos la rampa timpánica 18.
Es importante considerar que el facial puede presentar un recorrido anómalo, esto es mas frecuente en casos donde exista una alteración de oído externo, medio y/o interno.En nuestra estadística sobre 1150 casos quirúrgicos (timpanoplastias) sin imagen otoscopica o radiografía de malformación encontramos:
oídos normales oídos alterados
Sección primera segunda tercera Tercera Porción
Concideraremos las dehiscencias, alteracion de recorrido y bifurcacion del nervio facial en su porcion mastoidea. A la tercera porción corresponden el 7.45% de todas las alteraciones y con respecto al total de los oídos operados el porcentaje corresponde al 1.91%.Alteraciones de la Tercera Porcion
Dehiscente Recorrido Bifurcación Respecto al total (295) de las alteraciones los porcentajes de las alteraciones de la tercera porcion son los siguientes:
Dehiscente Recorrido Bifurcación Respecto al total (1150) de los oídos consignados los porcentajes de las alteraciones de la tercera porcion son los siguientes:
Dehiscente Recorrido Bifurcación La imagen que suele ser constante en las malformaciones es la diferencia de coloración entre el hueso promontorial y el
hipotimpanico. Ubicada la linea demarcada por los dos colores mencionados veremos que presenta una curvatura de concavidad superior. Fresamos en el limite posterior del punto mas inferior de la misma, siempre en sentido ascendente e interno, encontrando de esta manera la rampa timpánica de existir la misma.
La obliteración de la ventana por un proceso fibroso es secundario generalmente a procesos crónicos. En estos casos una vez ubicados los contornos óseos de la ventana redonda, limpiamos con platos hasta que dejamos limpio el plano óseo de la futura cocleostomia. El problema que se puede dar es que exista el mismo tipo de alteración fibrosa dentro de la coclea, dificultándonos la colocación de los electrodos. Esta situación puede no ser bien determinada por la TAC
pero si por la RMN.
La osificación de la ventana suele estar combinada con la osificación parcial 22 o total de la espira basal en su segmento inferior. En estos casos de neoformacion ósea (presenta una coloración diferente a la cápsula laberíntica), suelen mantenerse los relieves promontoriales de la ventana de manera que no existiría problema de encontrar la zona para realizar la cocleostomia.
Las osificaciones de la porción inicial de la rampa timpánica se pueden solucionar fresando la cocleostomia mas anteriormente. A nuestro criterio es importante fresar el plano óseo internamente, es decir manteniendo lo mas posible la cápsula laberíntica la cual actuaría como alero externo, evitando la protrucion de la vaina. Otro detalle a tomar en cuenta, es que en todos los casos de osificación parcial (de la rampa timpánica en su sector basal) que hemos tenido, el tapón óseo era mas profundo en la pared externa o laminar que en la modiolar o central.Pude ser también que la ventana este perfectamente formada pero que no la podamos identificar por estar cubierta por el golfo de la yugular el cual puede además de estar procidente ser dehiscente es decir que no tenga la cubierta ósea. La dificultad dependerá del
grado de extensión del golfo en relación al promontorio. La solución en estos casos comienza con la otoscopia y los estudios
topográficos. Ya que de existir la sospecha de un seno procidente y dehiscente elidiríamos de ser posible el oído contralateral. De no tener otra alternativa, realizaríamos en dichos casos un fresado mas anterior con respecto a la rampa timpánica y separaríamos el elemento vascular de la vaina de electrodos con algún elemento fibroso y/o cartilaginoso.
– si vemos membrana secundaria
Ver la membrana 19 de la ventana redonda simplifica el trabajo porque nos esta dando por transparencia visión de la rampa
timpánica. En otros casos es necesario frezar el labio de la ventana para identificarla. Su ubicación será anterosuperior y mira hacia atrás y abajo.
No debemos intentar ubicar los electrodos por la ventana redonda ya que el gancho de la coclea conforma una curvatura con respecto al sector inferior de la rampa basal que traba los electrodos en su colocación y en no pocos casos la impide totalmente. Es importante entonces, identificar el gancho óseo de la base coclear que se ve hacia inferior y eliminarlo; de esta manera tendremos una visión directa a la rampa timpánica desde la timpanotomia posterior.Ubicación de la coclea para la realización de la cocleostomia
La coclea tiene su base hacia el conducto auditivo interno y su ápice o helicotrema hacia la caja timpánica. Presenta con respecto al eje longitudinal de ambos conductos auditivos un ángulo de 45 grados
tanto en el plano lateral como en el frontal. Como en nuestro caso estamos frezando desde la TTP estaríamos ubicados a 90 grados con respecto al eje de la coclea. Lo primero que realizamos es el fresado del labio y secundariamente vamos profundizando hasta que veamos el liquido perilaberintico. Durante el trabajo con fresa irrigamos continuamente y ubicamos el aspirador fuera de la abertura realizada para evitar la lesión de elementos blandos intracocleares.Llicuorrea
La causa de la licuorrea es la relación que existe entre el liquido perilaberintico y el espacio subaracnoideo (LCR). Si bien su aparición es mas frecuente en oídos internos malformados como en el Mondini, lo cual podría ser demostrado tomograficamente , puede suceder que en una coclea aparentemente normal exista un acueducto coclear muy permeable.
En nuestra casuística tenemos, siempre refiriéndonos a implantes cocleares, un caso. Lo que hicimos fue colocar el electrodo (se trataba de un monocanal) y cellar el resto del orificio con spongostan y pegamento biológico de fraguado rápido. Parte del pegamento se coloco internamente a la coclea y sin dejar de instilarlo fuimos exteriorizándonos hacia caja completando el llenado de la misma. Lo que intentamos y en este caso dio resultado era formar un tapón tipo reloj de arena cuyo istmo estuviera dado por la misma cocleoastomia.Osificación
La osificación coclear es una complicación para la cirugía pero para la cual debemos estar preparados porque sabemos de ella con anterioridad.
Los problemas que la misma nos puede causar son: la imposibilidad de colocar los electrodos, la lesión de la carotida con los riesgos que esto implicaría y la ubicación de los electrodos muy lejos de los elementos transportadores lo que ocasionaría por factor impedancia una perdida de la energía emitida con poca o ninguna percepción por parte del paciente.Cuando se presenta esta situación es fundamental tener idea, si la obliteración ósea es parcial o total. En el primero de los casos si solamente la parte inicial de la espira basal es la ocluida fresamos desde VR hacia anterior atravesando la masa ósea o puenteamos la región obliterada frezando directamente en la zona anterior del segmento inferior de la espira basal.
Cuando el cierre es total, es decir que toda la coclea esta obliterada podemos hacer un hoyo en promontorio, tal como esta descripto en la literatura o utilizar la técnica de la Z 21 o C , según el caso.La técnica, por nosotros desarrollada pretende la colocación de un numero mayor de electrodos con menor riesgo ya que se evitaría el fresado en forma de hoyo, con riesgo de lesionar la carotida. Simultáneamente, le debería dar al paciente alguna tonotopia según la teoría del place.Contacto fresa/facial al hacer cocleostomia
Tal como dijéramos en la etapa de la TTP es importante no exponer 13 en nervio facial en su cara externa. El motivo esta dado porque al realizar la cocleostomia el mango de la fresa estará muy cerca del nervio y por contacto (temperatura) podríamos ocasionar una alteración en el normal funcionamiento del mismo.Confusión con celdillas infralaberinticas
En ciertos oídos podemos encontrar que las celdillas infralaberinticas están muy extendidas, asemejándose al nicho de la venta redonda.
Es posible confundir la zona y frezar en el punto equivocado, pero si el cirujano esta al tanto y fundamentalmente ha practicado evaluando lo que significa trabajar sobre la cápsula laberíntica las posibilidades de que esto suceda sonprácticamente nulas.8- Inserción electrodos
La inserción de la vaina de electrodos no tiene de por si grandes complicaciones, sin embargo existen diferencias según el dispositivo a
implantar. En el implante Nucleus la parte metálica sobresale de la plástica mientras que en el Medel es totalmente al revés. Esta
diferencia si bien parece ridícula puede ser importante de existir espiculas óseas intracocleares o bordes filosos en la cocleostomia, trabándose el primer dispositivo o deslizándose el segundo de ellos.Instrumental
Instrumental adecuadoEl instrumental para la colocación de los electrodos tiene que se el adecuado no solo para su correcta introducción sino para que no lesionar los anillos del dispositivo.
En el caso del Nucleus el instrumental es parecido a una horquilla y como la vaina se va engrosando a medida que nos alejamos del extremo libre las medidas del instrumento van siendo mayores. En una cirugía, en la cual solo teníamos una horquilla de pequeño tamaño pudimos colocar perfectamente los electrodos iniciales. Cuando con el mismo instrumental quisimos empujar los últimos electrodos, la horquilla se quedo trabada y al desencajarla la vaina se ángulo en un ángulo de 90 grados. Felizmente el resultado funcional fue correcto pero es muy importante contar con todos los elementos para que el acto quirúrgico no sea mas complicado de lo que ya es.
Con respecto del Clarion el instrumento colocador es indispensable ya que por la forma enrrollada de la vaina es casi imposible la inserción sin el mismo.
Es importante cuando estamos ubicando la vaina dentro de la rampa timpánica no usar elementos punzantes los cuales pueden perforar la misma perdiéndose la aislacion externa.Cocodrilo y anillos
La empresa Medel provee de una pinza especial que no cierra totalmente para evitar el achatamiento de los electrodos que podría presentarse si usáramos una cocodrilo convencional. De cualquier manera es importante que la pinza tome la vaina de una zona libre.
Este mismo instrumental puede ser usado para la inserción del Nucleus.
Si bien este instrumento es útil tiene a nuestra opinión la dificultad de no darnos la suficiente sensación de resistencia a la introducción de la vaina lo que puede ocasionar un enrrollamiento de los electrodos.Movimiento de rotación al introducir
Presentamos la vaina en la cocleostomia y la introducimos unos pocos milímetros a partir de este momento y a medida que la vamos introduciendo mediante el instrumental adecuado vamos rotando el dispositivo en sentido antihorario para oído derecho y antihorario para el izquierdo.
Esta maniobra hace que los electrodos se introduzcan mas fácilmente ya que existiendo dos movimientos simultáneamente los mismos patinarían por la cara externa de la rampa timpánica.
En ningún caso de todos los operados por nosotros hemos utilzado el liquido lubricante.Fin de la inserción
Damos por terminada la inserción de los electrodos cuando sentimos resistencia a la introducción y simultáneamente vemos la vaina que todavía esta exterior a la cocleostomia tienda a curvarse o cuando vemos todos los electrodos introducidos en la cocleostomia. Si forzamos 24 la situación corremos el riesgo de enrrollar los electrodos mas basales en la sección inicial de la espira basal, lo que causaría un contacto eléctrico entre ellos. El resultado seria que por pretender tener mas electrodos dentro de la coclea, al estar en contacto alterarían el normal funcionamiento de la prótesis.
9- Fijación electrodos
Salida de electrodos por el imán
Ni bien terminamos de colocar los electrodos en la rampa timpánica los fijamos a los planos óseos. No hacerlo puede ocasionar el inconveniente que siendo todo el instrumental metálico, el mismo se ponga en contacto con el imán y al traccionar del dispositivo interno extruyeramos los electrodos de su ubicación. Si bien este problema no es muy importante, la nueva inserción podría ocasionar un trauma agregado a la coclea y alargar el tiempo de la cirugía innecesariamente.Pasta
El pegamento es una resina que tiene un tiempo de fraguado que permite trabajar con comodidad.
Es fundamental que lo coloquemos lejos de elementos nobles como ser el facial y de aquellos blandos 25 que luego del cierre se pondrán en contacto con el. Tal el caso de la piel posterior del conducto auditivo externo ya que en un caso se presento una otorrea a partir de dicho punto que cuando la limpiamos quirúrgicamente mostró en anatomía patológica reacción 26? a cuerpo extraño.Hilo
Se utiliza un hilo de nylon realizándose previamente dos orificios en la cortical mastoidea a nivel de su cara anteroinferior y en la superior por debajo de la línea temporalis. Fijamos la vaina atándola sin presión para que la misma no se lesione. Parece una verdad de perogrullada pero es útil tener precaución cuando cortamos los hilos ya que lastimar la vaina aislante anularía el aislamiento del dispositivo.Polvo de hueso mas pegamento biológico
Es el material que usamos en la actualidad, combinándolo con pegamento biológico. Tiene ventajas y desventajas siendo mas importantes las primeras.
Ventajas:
– elemento natural y autologo
– fija los electrodos a nivel del nicho
– separa según lo ubiquemos la vaina del facial en su tercera porción
– sella zonas del CAE que pudiéramos haber desgastado
Desventajas:
– la fijación no es inmediata
– de ser necesaria una reintervencion, encontraríamos una masa ósea
– fijaría por osificación la parte de la vaina ubicada en mastoides
El crecimiento del cráneo en los niños podría producir la extrucion de los electrodos intracocleares si la fijación de los mismos a los planos mastoideos no permite la elongacion del rulo.10- Postcirugia inmediata
En el postquirgico inmediato existen dos posibles complicaciones que si bien son diferentes se relacionan con mucha facilidad.Licuorrea
La licuorrea ya fue comentada en el punto 5e, la complicación que comentamos ahora correspondería a la continuidad de la misma a pesar de los tratamientos realizados durante la cirugía.Meningitis
La meningitis corresponde a un proceso infeccioso que por la zona donde estamos trabajando tiene la posibilidad de presentarse como complicación. Es mas frecuente en casos complicados como ser o ídos malformados y con licuorrea durante la cirugía.
– oídos malformados
– casos de licuorrea
– exposición de la dura (mas frecuente en chicos)Tratamiento antibiótico
A continuación presentamos el tratamiento antibiótico que realizamos en todos los pacientes implantados a fin de evitar esta complicación:
Alternativa 1:
Una hora antes de la cirugía: CEFAZOLINA 1 a 4 gr. por día en adultos y 25 – 100 mg/kg/día en niños, intramuscular o intravenosa, repetida a las 8 y 16 horas.
Alternativa 2:
Una hora antes de la cirugía: CEFUROXIMA 1 a 6 gr. por día en adultos y 30 – 100 mg./kg/día en niños, intramuscular o intravenosa, repetida a las 8 y 16 horas.
Alternativa 3:
Una hora antes de la cirugía: AMPICILINA + SULBACTAM 1 a 4 gr. por día en adultos y 15 – 25 mgr/kg/día en niños, intramuscular o intravenosa, repetida a las 8 y 16 horas En Alérgicos :
Alternativa 4:
Una hora antes de la cirugía : VANCOMICINA 1000 mgr. infundida lentamente, repetida a las 12 hs en adultos y 40 mgr./kg/día en niños, repartida en dos tomas.11-Postcirugia mediata
Granulacion en pared posterior del CAE
Formación de tejido de granulacion por reacción a cuerpo extraño. Lo comentamos en el punto anterior y su causa creemos que corresponde al pegamento mal ubicado.Extrucion electrodos en CAE
Los implantes desarrollados en la Fundación Arauz presentaban electrodos mas rígidos y a causa de la memoria por la ubicación sobre la zona promontorial formaban una curvatura externa.
Esta situación hizo seguramente que el electrodo desgastara la pared ósea y membranosa viéndose el mismo por una simple
otoscopia. En la reoperacion causada por la imposibilidad de detener la supuracion notamos que la osteolisis no solo tenia relación con la zona de los electrodos sino que toda la pared del CAE había desaparecido tal como si hubiéramos efectuado una cavidad radical. Es por este motivo que no colocamos los electrodos por conducto si
bien cuando comenzamos con los IC extracocleares (FA) nuestra idea era utilizar esta vía.Reabsorcion Pared Posterosuperior de CAE y Radicalizacion
Cuando, en el postquirurgico mediato descubriéramos, como hemos mencionado anteriormente, la desaparición parcial del
plano óseo del CAE, con exposición de los electrodos, cerramos la abertura con cartílago, polvo de hueso y pegamento biológico. La alteracion del conducto se puede sospechar con anticipacion porque el paciente comienza con otorrea, picazon y dolor meatal o retroauricular. En el examen otoscopico encontramos granulaciones en la pared posterior en cercania a la concha auricular.
Con radicalizacion del oído queremos decir que por la acción irritativa del pegamento, presión por la vaina de electrodos y/o
desgaste por exceso fresado, el oído se transforma en una gran cavidad con abocamiento de las cavidades posteriores al conducto auditivo externo por desaparición de la pared posterosuperior del
conducto.Mucosa y osificación alrededor de la vaina
En los dos casos que tuvimos que reoperar encontramos que la mucosa cubría la vaina y al sacarla quedaba la misma en conexión con la zona del nicho de la ventana. Con respecto al hueso no en los casos en que colocáramos polvo óseo, vimos que se había producido una neoformacion alrededor de la vaina en el resto de pared ósea del CAE asemejando al nerviducto del facial.
Aclaramos esto porque en el caso que por cualquier causa decidamos sacar el dispositivo interno, pensemos que no solo lo
tenemos que sacar de la coclea y de su fijación por medio de los hilos o pegamento sino que el mismo puede estar fijo por
neoformacion ósea a la cara anterior de la mastoidectomia. Claro esta que estas precauciones las tomaríamos si lo queremos sacar y que el mismo se mantenga en condiciones de futuro funcionamiento.Mala ubicación de la bobina
Para la ubicación de la bobina interna debemos tener en cuenta:– el tamaño de la misma
Es diferente el tamaño y forma de los diferentes aparatos. El de mayor tamaño es el Clarion, el Nucleus tiene la desventaja de la antena la cual si no es curvada y adherida al plano óseo puede por la memoria que presenta hacer procidencia en los planos superficiales.
Con respecto al Medel es a nuestro criterio el que tiene mejor posibilidad de ser ubicado sin dificultades.
– la incisión
Tal como dijéramos anteriormente la misma tiene que estar separada 27 del dispositivo interno, para evitar la posible extrucion por traccionamiento.
– el surco cefaloauricular.
Puede darse el caso que parte de la bobina quede cubierta por el surco cefaloauricular teniendo un mal contacto con el sistema externo lo que se traduciría en un bajo rendimiento del sistema.
La solución una vez dada la complicación será llevar el dispositivo hacia posterior o por medio de una incisión desinsertar el pabellón de los planos óseos y traccionando mediante hilos de nylon, reubicar el surco cefaloauricular mas anterior.Extrucion de la bobina
La extrucion de la bobina esta causada generalmente por una serie de situaciones desafortunadas.
Estas serian:– infección
– ubicación del dispositivo interno muy posterior con relación a la cisura mastoideo – occipital. En dicha zona el
cráneo presenta una curvatura que facilitaría por la memoria de la antena la protrusion de la misma.
– por la búsqueda de disminuir el factor impedancia afinar demasiado los colgajos lo que debilitaría los
planos superficiales.
– que la bobina quede en relación a la incisión.
Todos estos puntos sumados a la infección secundaria hacen que cuando el dispositivo interno quede expuesto sea muy difícil la recuperación; necesitándose para estos casos realizar flaps cutáneos pediculados que no siempre dan buenos resultados.12- Falla dispositivo interno
La falla del IC puede estar dada por el propio aparato o por culpa de una inadecuada colocación de la vaina en la rampa timpánica.
Si bien en la actualidad los dispositivos están suficientemente probados es posible que los mismos presenten fallas mediatas que
obliguen a una nueva cirugía.Fundación Arauz
El IC desarrollado en la Fundación Arauz presento un buen funcionamiento con respecto a su circuito eléctrico pero fallo en su sellado 31 permitiendo la entrada de líquidos los que causaron su deterioro.Clarion
De los dos IC Clarion que colocamos uno de ellos dejo de funcionar a los 8 meses por lo cual tuvo que ser cambiado. La nueva cirugía fue realizada en EEUU y no recibimos información del motivo de la falla.13- Respuesta facial al estimulo eléctrico
Esta descripta la aparición de contracturas musculares dependientes el nervio facial como respuestas «no deseada» durante la
estimulacion sonora transducida por el dispositivo en electricidad.Respuesta a los electrodos 14, 15, 16 y 17
Un paciente implantado con un Nucleus presenta contracturas musculares en la medida que la estimulacion este en relación con los electrodos 14 a 17. La ubicación de estos electrodos corresponde, en este paciente, al punto de separación entre el sector superior y descendente de la rampa basal.Etiologia otoesclerosis
La otoesclerosis corresponde a una osteodistrofia de la cápsula laberíntica y es probable que las lagunas de neoformacion permitan por una disminución en la impedancia, estimular el facial el cual se encuentra en dicho punto en contacto directo.
El IC Clarion por la forma de ubicación mas cercana al modiolo y fundamentalmente por la forma de los electrodos tendría a nuestro criterio una buena indicación en este tipo de etiología.Estimulacion Facial en su tercera porción
Para que se presente esta situación es necesario que se presenten dos inconvenientes. El primero es la exposición del facial durante la realización de la timpanotomia posterior y el segundo es que los electrodos activos no puedan ser debidamente ubicados quedando parte de ellos externamente a la cocleostomia. Cuando se realiza el encendido del implante, la descarga eléctrica de los electrodos mas basales puede ocasionar movimientos faciales indeseables. En esta situación no nos queda otra alternativa que desconectar los electrodos activantes.14- Concomitancias (temas de otros trabajo)
Ceguera
Marcapaso cardiaco
Senilidad
Adolescencia
Embarazo15- Indicación inadecuada
Si bien la indicación es tema de otro trabajo la inadecuada indicación generara dificultades tanto quirúrgicas como de rehabilitación.
Bibliografía:
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6- P Lambert, R Ruth, V Hodges Arch Otolaringol. Head neck Surg-Vol 113, Oct 1987MENINGITIS AND FACIAL PARESISResponsables:
Dr. Arauz SL – Dr. Pallante A
Pte.Peron 2150
Bs.As. Argentina