Fundación Arauz

Cancer de Laringe – Generalidades

Dr. Juan Carlos Arauz

Introducción

El objetivo de esta publicación es ofrecer una información básica sobre el tema cáncer de laringe. Esta dirigido a médicos generales y/o recientemente iniciados en la especialidad, siendo nuestra intensión que los lectores se formen una opinión al respecto.
De tener interés, podrán ampliar la información mediante la bibliografía aquí consignada.

Historia del Cáncer de Laringe

El diagnóstico precoz del cáncer de la laringe se facilitó cuando Turck y Czermak (1857) con la ayuda de la anestesia local por cocaína (Koller 1884-) y la luz artificial pudieron aplicar al diagnóstico y tratamiento, el espejo laríngeo inventado por el Dr. García (1855).
Esta enfermedad tuvo a fines del siglo XIX una gran difusión por quien la sufrió, el príncipe heredero del imperio Austrohúngaro y por la controversia entre los médicos alemanes e ingleses, que trascendió a la política internacional.
Un hito importante fue la primer laringuectomía realizada por Billroth en Viena (31-12-1873). En la Argentina, la primera cirugía fue realizada en el Hospital Francés por el Dr. Fernando Pérez (1893).

Epidemiología

Es una enfermedad más frecuente en el sexo masculino (90 %) en la sexta y séptima década de la vida. Es importante no descartar esta patología en hombres jóvenes y/o en mujeres, ya que toda regla es confirmada por excepciones.
En las muertes por cáncer en sexo masculino, el laríngeo tiene una incidencia del 3 al 5% ubicándose con ese porcentaje entre las diez primeras.

Sectores de la laringe

En la laringe se reconocen tres sectores, podemos por vecindad agregar un cuarto. La relación entre el sector y la función es la siguiente.

En el adulto todos los sectores están tapizados por un epitelio plano estratificado, en la supraglotis pueden encontrarse células glandulares.
La irrigación sanguínea llega por las arterias laríngeas superior e inferior, ramas de la carótida y la subclavia.
La inervación se hace por los nervios laríngeos superior e inferior ramas del neumogástrico.
El drenaje linfático de la supraglotis y la hipofaringe va a las tres cadenas ganglionares del cuello (carotidea espinal y cervical transversa). Las cuerdas vocales tienen pocos vasos linfáticos. Se dirigen al ganglio prelaríngeo y de ahí a las cadenas recurrenciales.

Motivo de consulta

La mayoría de los pacientes consultan por disfonía, síntoma muy precoz en las lesiones glóticas.
En las zonas supra o subglótica, la disfonía es precedida por una molestia o dolor faríngeo unilateral, poco importante, que se irradia al oído.
Métodos para el Diagnóstico

Examen del Paciente:

Realizado el interrogatorio, hacemos como primer paso una laringoscopía indirecta. Si hay muchos reflejos utilizamos anestesia local (xilocaina 4%) e inclusive se presentan casos en los que se hace indispensable hacer una premedicación (Valium 10 mg).
Por este método debemos estar en posibilidad de determinar:
– en que sector de la laringe está la patología
– si invade otros sectores

– tamaño del tumor
– aspecto del tumor (vegetante ulcerado infiltrante)
– si la motilidad de las cuerdas está alterada

La laringoscopia se hace con menos molestias para el paciente con el fibroscopio, el cual ha pasado a ser un instrumento indispensable para el otorrinolaringólogo. Si la imagen del fibroscopio se graba en una cinta y se ve ampliada en un monitor, el examen es más prolijo, se pueden obtener más detalles y existe la posibilidad de tener un archivo.

Biopsia:

El próximo paso es la obtención de una biopsia, que salvo exepciones preferimos hacer por laringoscopía directa, bajo anestesia general. Creemos que es la única manera de estar seguros de haber tomado material del tumor.
Estimamos muy peligroso tener un paciente con un probable tumor en la laringe y un informe de biopsia negativo en el bolsillo.
La gran mayoría de los tumores serán carcinomas epidermoideos, bien diferenciados, en menor proporción encontraremos carcinomas verrucosos (con mucha diferenciación superficial) o pleomorfos (con un estroma de células fusiformes).
Especial atención debe prestarse a las displasias, que son frecuentes en la laringe. Las simples que no presenten atipias ni desorganización celular no son tan peligrosas como aquellas atipias que pueden evolucionar hacia un carcinoma in situ o un microinvasor.
Otros tumores con los adenocarcinomas; los condrosarcornas o metastásicos de otros órganos son poco frecuentes.

Radiodiagnóstico:

-Teleradiografía de perfil y cuello
Permite evaluar las zonas anterior y posterior. Particularmente útil para controlar el pie de epiglotis.
– Tomografía lineal
Permite comparar el lateral derecho con el izquierdo. Un punto muy importante a tomar en cuenta en la evaluación de este examen es la posibilidad de la existencia de falsas imágenes, por realizarse con un largo tiempo de exposición.
– Tomografía computada en cortes axiales y corornaes
Da información del tumor y cuando el mismo sale del esqueleto laríngeo. Es muy útil además para detectar ganglios pequeños.
– RMN solo es necesaria en casos en que por otros métodos no se pueda conocer con certeza la extensión del tumor.

Grados y estadios

Con el objeto de poder comparar tratamientos y resultados se pueden establecer grados y estadios de la lesión.
El grado (T) se establece con los detalles que da el examen clínico para cada uno de los sectores establecidos. La situación ganglionar (N) determinará los estadios.

T1s Carcinoma in situ.
T1a No sale del lugar a donde se origina, ni cruza al lado opuesto.
T1b Si pasa al lado opuesto (ambas cuerdas vocales).
T2 Sale de la estructura donde se originó (cuerda con extensión subglótica).
T3 Toma más de un sector o fija la cuerda (ventrículo).
T4 Sale fuera del esqueleto laríngeo.
También se pueden agrupar en grados a las adenopatías.
NO No se palpan ganglios.
N1 Ganglios móviles unilaterales.
N2 Ganglios bilaterales o heterolaterales.
N3 Ganglios fijos.
M Metástasis alejada
Tratamientos

Cuando el cáncer se localiza en la laringe, es posible ir contra el cáncer y no contra la laringe (Alonso), por ello el tratamiento indicado requiere un prolijo estudio en cada caso.

Radiaciones

Se puede usar indistintamente el telecobalto o el acelerador de electrones.
Se hacen campos laterales o frontales según el caso. A la vez se pueden ir achicando a medida que avanza el tratamiento.
En términos generales, se dan 200 rads diarios en dos campos.
La dosis total no debe pasar de 6500 c Gy y se administran en un lapso de 6 a 8 semanas.
Controlamos -al paciente semanalmente y en general observamos:
3a. semana: Saliva espesa, picor de faringe. La lesión comienza a aplanarse.
6a. semana: Saliva espesa, odinofagia, la lesión se ha borrado o está muy pequeña. Puede haber piel roja en los campos cutáneos y epitelitis en las mucosas. Si hay muchas molestias se puede indicar según la inspección, corticoides, antibióticos y/o antimicóticos.
Si la lesión no se ha modificado al llegar a 4000 c Gy se suspende el tratamiento radiante y se planea la cirugía. La misma no presentará más morbididad que lo habitual si no superamos la cantidad de radiación considerada
9a. semana: Termina la irradiación y desaparecen las molestias, persiste saliva espesa, no hay lesión.
A partir de este momento continuaremos con el control cada tres semanas.
Es fundamental recordar que puede, haber lesiones que si bien son radiosensibles no se curan y reaparecen.
En tumores T3 v T4 la irradiación se puede asociar con quimeoterapia.
Los protocolos de conservación del órgano buscan sin disminuir la sobrevida evitar las mutilaciones.
Para ello realizan el tratamiento en tres series (una cada 21 días) siendo en nuestra experiencia eficaces.
En términos generales:
Para los vírgenes de tratamiento se hace un protocolo de 3 series con lapsos de descanso a los 21 días con cisplatino y a los 5 con fluoracilo.
Para las recidivas en pacientes operados, el protocolo es a base de hidroxuirea y 5 fluoracilo, en sesiones semanales e intercalando radiaciones.
Tratamiento endoscópico

Para las displasias y los T1s y T1a:
Se puede usar la resección con pinza o láser generalmente con buen resultado
Puede ser considerado tratamiento único si estimamos que la resección ha sido suficiente, de tener dudas o evidencia de resección incompleta se indican radiaciones.
El tratamiento endoscópico cuando la resección es profunda aún cuando no se lesiona al músculo, deja disfonía, no obstante es preferido por aquellos laringólogos que tienen temor al efecto cancerígeno tardío de las radiaciones.

Cirugía parcial

– Laringuectomia vertical
– Laringuectomía horizontal

Cirugía parcial: En términos generales es posible resecar hasta media laringe en sentido vertical u horizontal y obtener curación.
Cordectomía: se usa poco, pues cuando esta indicada se puede obtener curación por vía endoscópica o radiaciones.
Laringuectomia vertical: Ya sea con resección sólo de la comisura anterior (frontal anterior) o cuando se incluye una cuerda (fronto-lateral), siempre que no sea necesario resecar aritenoides, el paciente queda con voz y sin traqueotomía.
Para evitar la falsa ruta es necesario mantener por lo menos un ariteniodes.
Laringuectomía horizontal: Es conocido el hecho que las lesiones supraglóticas no bajan a las cuerdas vocales. Es posible entonces resecar el tumor con todo el vestíbulo epiglótico realizando una tirohioideopexia. En este caso, el paciente queda con voz y sin traqueostoma.

Laringuetomía total

Mediante esta técnica pueden obtenerse elevados porcentajes de curación ya sea en los casos en los cuales está indicada de entrada o como cirugía de salvataje de un tratamiento anterior que fracasó.
En general hay que dejar un traqueostoma amplio.
A estos pacientes que pierden la capacidad de fonar, le indicamos precozmente una prótesis electrónica y alrededor del mes inicia reeducación para conseguir voz esfigmofónica.
Para aquellos que no consigan voz esfigmofínica, se puede realizar una fístula traqueo-esofágica con colocación de una válvula (Blom). Algunos cirujanos la colocan de entrada.

Colgajos

La posibilidad actual de usar colgajos con circulación, hacen posibles resecciones más amplias.
Los usamos sólo por excepción, particularmente cuando hace falta resección amplia de la mucosa faríngea (T3 y T4 de hipo faringe)

Ganglios

No realizamos los tratamientos llamados electivos o sistemático, sólo tratamos los ganglios diagnosticados pre o intra operatorios
En general hacemos tres tipos de vaciamientos.

Vaciamientos:

Pequeño vaciamiento:
Conservando vasos y nervios se vacía la cadena carotídea de omohiodeo a digástrico. Zonas II y III.

Mediano vaciamiento:
Conservando los vaso se vacía también la cadena espiral Zonas II, III y IV.

Gran vaciamiento Conservador:
Se vacían todos los ganglios del cuello (en laringe no vaciamos el submetoniano (Zona Y) conservando vasos y nervios.

Gran vaciamiento:
Se incluyen los vasos, si es necesario. Zonas II, III IV y V.

Rehabilitación

La voz puede ser muy aceptable después de tratamientos radiantes o de cirugía conservadora.
Luego de laringuectomías totales como ya lo enunciaremos, tratamos de obtener comunicación oral precoz (laringe artificial, válvula, reeducación).
Cuando el paciente queda con traqueostoma definitivo, es necesario informar al paciente sobre los cuidados que deben tenerse.

Conclusiones

El carcinoma de laringe puede y debe ser diagnosticado precozmente.
Hemos resaltado los métodos que nos permiten cumplir ese objetivo.
El diagnóstico temprano permite realizar tratamientos con radiaciones o con cirugías
parciales no mutilantes.

Referencias

– Ferlito A. Unusual forms of squarnous carcinoma. In: Ferlito A, ed. Surgical pathology of
laryngeal neoplams. London, England: Chapman and Hall, 1996:143-71.
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– Kirchner JA. Invasion of the frainework by laryngeal cancer. Acta Otolaryngol (Stockh)
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