Fundación Arauz

Dolor en oto-rino- laringología

Dr. Juan Carlos Galiotti

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas «CEMIC.»
Fundación Arauz

Introducción

«El manejo apropiado del dolor es, la obligación más importante, el objetivo primordial y la coronación de los esfuerzos de todo médico».

Definición
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, causada por un daño real o potencial de los tejidos o descripto en termino de dicho daño (OMS)

Medición del Dolor
Actualmente se utiliza la escala visual análoga que tiene como ventaja, rápida ejecución, bajo costo, y se puede realizar sin inconvenientes a intervalos iguales

Dolor Post-operatorio
Es una de las formas más frecuentes de dolor agudo y debe ser considerado con razón como un problema médico, económico y social.
El gran desafío del año 2000 es erradicarlo o minimizarlo al máximo. Más aún se podría tratar en forma preventiva la aparición del fenómeno doloroso, administrando anestesia regional conductiva o mediante fármacos que bloqueen las respuestas dolorosas, antes de que se produzca el daño tisular (por ejemplo antes y durante la cirugía).
Ello ha sido sugerido en algunas publicaciones y en la actualidad es elemento de intensa investigación.

El alivio ininterrumpido del dolor, ayuda al paciente a recuperarse más rápidamente.
– Reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias.
– Disminuye el sufrimiento innecesario.
– Posibilita un alta más rápida del paciente.
– Disminuye los costos hospitalarios y sanatoriales.

Fenómeno de Sensibilización central
Las fibras nerviosas que normalmente transmiten información sensitiva comienzan, por una respuesta perceptiva exagerada a generar información dolorosa a nivel central.
Este fenómeno estaría involucrado en la aparición y mantenimiento del dolor agudo, que se presenta luego de una intervención quirúrgica y correspondería a una falla en los mecanismos de adaptación sensorial de determinadas neuronas de la médula espinal.

Determinadas
Son neuronas correspondientes al asta dorsal de la médula, láminas 4 y 5 de Rexed.
Al parecer cuanto más se utiliza una neurona medular para procesar información dolorosa, con mayor rapidez responde a la estimulación siguiente. Es decir que las neuronas aprenden con la experiencia y responden de manera sumamente plástica.
El secreto del aprendizaje y la neuroplasticidad estaría en un receptor de la membrana neuronal denominado N metil D aspartato (NMDA). Este es un complejo proteico activado por el neurotransmisor glutamato.
El receptor neuronal NMDA, ubicado en el asta dorsal de la médula, es mucho más que una curiosidad académica, ya que las modificaciones que inducen su activación, podrían tener profundas implicancias en el manejo del dolor agudo de los pacientes.
El objetivo que se desprende de su conocimiento consiste en impedir la sensibilización de la médula espinal desde el principio; es decir, evitar que el primer grupo de impulsos dolorosos que parten del sitio de la lesión hística, puedan alcanzar la médula y desencadenar la reacción.

1 -Prevención

Prevención del dolor postoperatorio:
Una de las mejores tácticas para evitarlo es realizar bloqueos anestésicos del tejido nervioso próximo al sitio de la intervención quirúrgica, inmediatamente antes de que ésta se lleve a cabo.
Los anestésicos locales más utilizados para este propósito son la lidocaína y la bupivacaina, con resultados semejantes, excepto que el primero actúa más rápidamente, mientras que el segundo es eficaz durante más tiempo.
Habitualmente se asocian junto con adrenalina, debido a que la vasoconstricción que ésta produce prolonga su tiempo de acción.

La combinación de bloqueo nervioso con anestésicos locales junto con la administración de opioides sintéticos, es en la actualidad el método más efectivo para combatir el dolor postquirúrgico .

En todo proceso de daño hístico se liberan una serie de sustancias activas que provocan inflamación y daño tisular.
* Histamina
* Bradicinina
* Prostaglandinas
* Citocinas, etc.

La respuesta inflamatoria estimula a los nociceptores, fortaleciendo aún más los impulsos dolorosos que sensibilizarán a la médula espinal. De ahí que otra técnica para reducir la sensibilización central sea la administración de antinflamatorios no esteroideos (AINES).

AINES
Ácido acetil salicílico Dipirona
Ibuprofen Ketorolac
Diclofenac.
Estas drogas conceden el beneficio adicional de sus propiedades antipiréticas. Su uso tiene un límite determinado por la aparición de frecuentes alteraciones gastrointestinales, que varían de una simple epigastralgia hasta severas hemorragias digestivas.
2 -Tratamiento

a) Tratamiento del dolor post-operatorio
Es común observar en nuestros centros hospitalarios y sanatorios el inadecuado manejo del dolor postoperatorio, basta con detenerse en las indicaciones médicas luego de una cirugía:

«Calmantes si hay dolor»
«Analgésicos según necesidad»

Sin especificar tipo de analgésico, vía de administración, frecuencia y qué hacer en caso de idiosincrasia o intolerancia medicamentosa.
El presente trabajo intenta normatizar la terapéutica analgésica postoperatoria de una manera racional, con el propósito de lograr, máximos niveles de analgesia en forma constante, bajo las siguientes condiciones:

• Baja incidencia de náuseas y vómitos.
• Escasa o nula depresión respiratoria.
• No repercusión hemodinámica.
• Costo razonable.
• Factibilidad de ser realizado en la habitación.
• Fácil manejo.

El objetivo primordial de esta presentación se orienta hacia la búsqueda y perfeccionamiento de un recurso más, para poder brindar analgesia suficiente y segura y cuya técnica pueda ser utilizada en sectores generales de internación.
Por todo lo expuesto se propone la «Analgesia Endovenosa Continua» (AEC) que ofrece las siguientes ventajas:

• Utilización de potentes analgésicos no narcóticos del grupo de los AINES
• Comienzo de acción rápido, lo que trae aparejado un alivio casi inmediato del dolor, disminuyendo la ansiedad y otros efectos emocionales.
• No alteran el S. N. C., no producen sedación, adicción ni dependencia.
• Comienza en el quirófano, una vez recuperado el paciente de la anestesia.
• La técnica admite refuerzos analgésicos toda vez que el paciente así lo requiera.
• Se previenen las náuseas y los vómitos con medicación apropiada.
• Logra los picos plasmáticos en forma rápida, lo que facilita la titulación de la droga elegida, detectando con premura cualquier variación individual.
• Prevee recursos analgésicos extraordinarios si así las circunstancias lo exigieran.

Previenen: La Metoclopramida y el Ondansetron actúan inhibiendo la zona quimiorreceptora gatillo bulbar. Aumentan la velocidad del vaciado gástrico, bloqueando los receptores de histamina a ese nivel.

Esquema de Administración:

Dosis de carga:
Cantidad del fármaco que se administra para alcanzar rápidamente la concentración efectiva salvando las cuatro vidas media de acumulación. Se administra antes de finalizar la intervención en 2 ó 3 minutos.

Dosis de carga:
Ketorolac 30 mg L/V

Metoclopramida 10 mg. I/V
Dexametasona 4 mg. L/V

Estas drogas son utilizadas al finalizar la anestesia

Vida media plasmática:
Es el tiempo durante el cual el fármaco circulante en sangre es efectivo

Dosis de Mantenimiento:
Se administra en infusión continua o bolos periódicos. Es la cantidad del fármaco que se administra en función de la metabolización y excreción del mismo, permite mantener una concentración plasmática analgésica estable.

Dosis de mantenimiento:
Ketorolac 90 mg en solución salina a 21 microgotas (21ml/hora) por minuto a pasar en 24 hs.
Dosificación de KETOROLAC en infusión continua
No puede ser utilizado
– por más de 48 hs
– en niños cuyo peso no supere los 40 kg.

Se ha dado el ejemplo con ketorolac por su potencia, por estar disponible en todos lados y por ser ampliamente conocido por el personal de enfermería.
Otras opciones disponibles en infusión continua son: Diclofenac, ibuprofen, lonixinato de lisina y d-propoxifeno-dipirona.

Dosis de rescate:
Cantidad de fármaco que se administra cuando la concentración plasmática cae por debajo de la efectiva mínima, o cuando pese a la dosis de mantenimiento el paciente manifiesta dolor. Puede utilizarse un fármaco coadyuvante como medicación de base.

Dosis de Rescate:
Nalbufina 5 mg diluida L/V en bolo, cada vez que el paciente refiera dolor.
Reliveran 10 mg I/V si existiesen náuseas o vómitos.
Ranitidina 50 mg I/V si aparecieran dolor epigástrico o ardor estomacal

b) Terapia del DOLOR en los NIÑOS

El control racional del dolor postoperatorio en los niños obliga a tener en cuenta las características farmacodinámicas y farmacocinéticas de la droga elegida en cada situación particular.
Un conjunto de drogas analgésicas mayores y menores están disponibles para su uso en estas circunstancias. Este amplio grupo incluye a los opioides (morfina, codeína, nalbufina, meperidina, fentanil, buprenorfina) y a los A.I.N.E.S (paracetamol, dipirona, AAS e ibuprofen).
Aunque parezca mentira, el alivio del dolor postoperatorio en los niños es un asunto que se deja de lado y es común ver en otorrinolaringología el caótico despertar con excitación y llanto después de procedimientos cortos como la amigdalectomía.
Esto no debería suceder, ya que en principio el rango total de los analgésicos que se usan en los adultos está disponible también para los niños, salvando algunas consideraciones especiales.

Dipirona:
A causa de sus acciones analgésicas, antipiréticas, antiespasmódicas y antiinflamatorias, sigue siendo un producto de considerable importancia en el manejo del dolor agudo y post-operatorio.
La dipirona tiene ventajas sobre el paracetamol y el AAS ya que al ser hidrosoluble puede ser administrada por vía parenteral teniendo un margen de seguridad comprobado a lo largo de tantos años de uso. Esto permite utilizarla en grandes dosis, cuando fuese necesario, con poco riesgo de efectos adversos.

Dosificación:
– Niños mayores de 15 años: dosis habitual por toma de 500 mg a 1000 mg; dosis máxima diaria de hasta 4 grs.
– No debe ser administrada a niños menores de 4 meses o menos de 5 kg. de peso.
– No debe ser utilizada la vía intravenosa entre los 3 y los 12 meses.
– La dosis habitual oscila entre 1 y 2,5 grs y la máxima no debe exceder los 5 grs día.
– Por vía oral 10-12 mg/kg. con intervalos entre dosis de 6 hs.

Tolerancia y seguridad

Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas:
Se han descripto accidentes anafilácticos, edema laríngeo, broncoespasmo, urticaria, colapso vasomotor y muerte con la inyección parenteral de dipirona. Sin embargo, se demostró que el riesgo con este fármaco es similar al de los opiáceos, y que dicha hipersensibilidad es más común en pacientes con asma, rinitis y urticaria crónica.

Reacciones hematológicas:
La agranalocitosis y la anemia aplástica son enfermedades raras que pueden ser causadas por una variedad de factores entre los que se encuentran las drogas.
La dipirona estuvo en el tapete durante muchos años hasta que se realizó un estudio epidemiológico multicentrico en el que participaron 40 investigadores de diversos países, supervisados por una junta Consultiva honoraria internacional. Este trabajo se conoce como estudio Boston, que por sus características fue ejemplar en muchos aspectos.
De los resultados del estudio se concluye que el riesgo de sufrir agranulocitosis por dipirona es extremadamente bajo, con un riesgo potencial de muerte de 1 en 10 millones de consumidores.

Reacciones gastroenterológicas:
En un estudio comparativo, ramdomizado, doble ciego entre dipirona, paracetamol y placebo la incidencia de lesiones gástricas o hemorrágicas fue similar con dipirona, paracetamol y placebo, o sea que no se detectaron efectos perjudiciales con ambas drogas.

Paracetamol:
A pesar de tener una vida media prolongada el paracetamol es bien tolerado por los niños.
Las manifestaciones de hepatotoxicidad después de sobredosis accidentales son relativamente leves en los niños menores de 12 años, no obstante las guías de dosificación deben ser estrictamente observadas.
– Lactantes 50 mg cada 6 horas.
– Niños menores de 6 años 100/150 mg cada 6 horas
– Niños mayores de 6 años 200 mg cada 6 horas

Ibuprofen:
No debe ser utilizado este medicamento en niños menores de 6 años, habiendo una indicación especial para su uso en ciertas condiciones inflamatorias sistémicas.
Dosis: 3-10 mg/kg. oral en intervalos de 6 hs.

Ácido acetilsalicílico:
No debe ser utilizado para el dolor que se asocia con motivos triviales o infecciones no complicadas, habiendo una indicación especial para su uso en ciertas condiciones inflamatorias sistémicas No debe administrarse a niños menores de 12 años.
Dosis: 10-15 mg/kg. oral en intervalos de 6 hs.

Clorhidrato de nalbufina:
Este fármaco pertenece al grupo de los narcóticos, aunque con particularidades especiales, con eficacia comparable a la morfina y meperidina sin sus complicaciones.
– Ocurrencia mínima de náuseas y vómitos.
– Excelente estabilidad hemodinámica.
– Efecto tope que limita la depresión respiratoria a un máximo del 15% (clínicamente no significativo), independientemente de la dosis administrada. Rápido inicio de la analgesia: IV en 2 a 3 minutos, IM o SC en menos de 15 minutos.
– Efecto sedante y amnesiante leve que disminuye la intranquilidad del paciente.
– Especialmente indicado en pediatría.

Modo de administración:
60 días a 12 meses: dosis de ataque 200 microgramos/kg. IV o SC. mantenimiento 100-150 microgramos/kg. IV o SC cada 6hs.
12 meses a 12 años: dosis de ataque 200-300 microgramos/kg. IV o SC. mantenimiento: 100-150 microgramos/kg. IV o SC cada 6hs.

c)Alivio del DOLOR en el CÁNCER
Se explicarán los principios básicos del tratamiento analgésico en los enfermos oncológicos presentando una sencilla pauta de medicación, fruto de las deliberaciones de expertos reunidos en el congreso de la OMS en Milán en 1982.

Administración «reloj en mano».
Los analgésicos deben administrarse regularmente en función del grado del dolor, aumentando la dosis gradualmente hasta que el paciente se sienta a gusto.
La dosis siguiente debe darse antes de que se haya desvanecido el efecto de la primera, con lo cual será posible aliviar continuamente el dolor.
En el siguiente diagrama se muestra el uso secuencial de los medicamentos.
El primer peldaño consiste en usar un medicamento no opiáceo. Si éste, en la dosis y con la frecuencia recomendada, no alivia el dolor, habrá que añadir un medicamento del grupo de los opiáceos débiles. Si tampoco alivia el dolor la formula anterior, se utilizará en la combinación un opiáceo potente.
Si algún medicamento deja de ser eficaz no se debe recurrir a otro de potencia análoga, sino prescribir un producto que sea más claramente potente.

Estado 1 No opiáceo + Coadyuvante (si el dolor persiste o aumenta )
Estado 1: Comprende un analgésico no narcótico con propiedades antiinflamatorias, como el AAS, dipirona,. paracetamol, ibuprofen, naproxen, diclofenac o indometacina.
Estado 2 Opiáceo débil + No opiáceo + coadyuvante (si el dolor persiste o aumenta)
Estado 2: Se adicionan analgésicos de acción central, al comienzo los del tipo menos potentes como la codeína y el dextropropoxifeno.
Estado 3 Opiáceo potente + no opiáceo + coadyuvante
Estado 3: Incluye opiáceos fuertes como la morfina, la buprenorfina, la nalbufina y el fentanilo.

Se adjuntan al final de este trabajo tablas para prescripción rápida de los tres estados.

3 -Medicación Coadyuvante

La elección del fármaco está siempre dictada por las necesidades del individuo enfermo.
Entre los medicamentos utilizados para tratar tipos concretos de dolor, figuran anticonvulsivantes, antidepresivos y corticoesteroides.

Anticonvulsivantes
Estos fármacos como la carbamazepina son fármacos cuyos mecanismos de acción comprenden la supresión de las descargas neuronales espontáneas. Han sido utilizados eficazmente para tratar ciertos dolores neurogénicos.

Fármacos
Carbamazepina: 100 mg/día. Aumentando de a 1OO mg cada 4 días, hasta un máximo de 6OO mg.
Fenitoina: 100 mg/día. Aumentando gradualmente a razón de 25 a 50 mg, hasta llegar a una dosis total de 300 mg/día.

Antidepresivos
Se utilizan para aliviar el dolor disestésico por deaferentación y la depresión concomitante.

Corticoesteroides
Mejoran el estado de ánimo y estimulan el apetito.
Dotados de potentes efectos antiinflamatorios, resultan muy útiles para aliviar el dolor causado por compresión nerviosa o medular.

4 – Síntomas asociados

Náuseas
Se utilizará de rutina la metoclopramida 10 mg, 15 minutos antes de la ingestión de narcóticos.

Estreñimiento
A veces este síntoma puede ser más difícil de tratar que el propio dolor, por lo tanto cuando se inicia un tratamiento con morfina debe prescribirle un laxante suave por la noche, como rutina.

Embotamiento y confusión
Hay que informarle al paciente que este síntoma desaparecerá a los 3 a 5 días de recibir una dosis constante de narcóticos.

Protección gástrica
Ésta se logra con una dosis constante de 300 mg diarios de ranitidina mientras dure el tratamiento.
Dosificación: 10 mg diarios.

5 – Dolor Neurogénico o por deaferentación

Se entiende por dolor neurogénico a aquel que ocurre como consecuencia del daño del sistema nervioso periférico, o del sistema nervioso central (dolor central), en el que tanto el funcionamiento de ambos sistemas (periférico y central) son anormales por efecto de una compresión, infiltración tumoral, cirugía, traumatismo o lesiones químicas.
Se refiere como quemazón, una molestia del tipo ardor, opresiva y constante, que alterna con paroxismos de carácter eléctrico que podría deberse a:
– hipersensibilidad de la neuronas denervadas en el asta dorsal de la médula espinal, tálamo y tal vez corteza cerebral
– actividad ectópica espontánea y al desarrollo de conecciones nerviosas anormales. Se acompaña de disestesias (sensibilidad alterada y dolorosa), hiperalgesia, alodinia (el tacto más leve es percibido como dolor) y dificultades para dormir.

Tratamiento
Es fundamental el enfoque psicopatológico y su tratamiento de apoyo (técnicas de relajación, de biofeed-back) y comportamentales.
En cuanto a la farmacología se pueden incluir a:

• antidepresivos tricíclicos
• anticonvulsivantes
• clonidina
• baclofen

Deben evitarse las alcoholizaciones a cualquier nivel por el peligro de agravar el cuadro. La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es útil por tiempo limitado ya que genera tolerancia. Los opiáceos pueden ser utilizados pero a dosis más altas y con resultados inciertos.
Siempre hay influencias del sistema nervioso simpático, según lo evidencian las respuestas positivas de algunos pacientes al bloqueo simpático con anestésicos locales y bloqueadores adrenérgicos como la guanetidina y el propranolol.
Para concluir aprovechamos las palabras textuales del Dr. Eugenio C. Silberman, quien en una editorial de la revista de la Fundación Dolor comentaba:
«Mientras hoy se postulan los principios éticos que deben cumplirse para que los animales no sufran durante los estudios experimentales, todavía existen quienes no comprenden -entre ellos médicos y enfermeras- que el dolor es capaz de producir el deterioro de la personalidad y vulnerar uno de los derechos más importantes, como es el de vivir en equilibrada armonía psicofísica.
7 -Bibliografía

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