Ensordecimiento en la audiometría tonal: nuestra experiencia

Fga. Elsa S. Crawford
Dr. Fgo. Osvaldo Sanjuán
Fga. Victoria Migone
Fga. Patricia Torres
Fga. María Eugenia Suárez Gordillo
Fga. Laura V. Crespo Armengol

Resúmen

La técnica del ensordecimiento constituye uno de los aspectos más importantes para estudiar con seguridad la audición de un oído, sin la interferencia del opuesto. Dado que aún hoy es la causa más frecuente de error en la audiometría tonal, se expone nuestra experiencia en este terna. Ésta se basa en una serie de reglas prácticas, tanto para vía aérea como para vía ósea, que nos han sido transmitidas desde la década del 60 por la Dra. Lauberer, principalmente en la U.N.B.A. y en el Hospital Rivadavia (Servicio O.R.L.). Si bien han sido ampliamente difundidas y muchos profesionales las utilizan en diversos medios, su cuna estuvo en nuestro Servicio y no constan en la bibliografía. Es por ello que hemos tomado la iniciativa de publicarlas, aunque con pequeñas modificaciones. Sólo en el último año, del 3/93 al 2/94, se han aplicado en 2106 audiometrías tonales.

Introducción

A pesar del gran progreso de la Medicina General en los últimos años, en el área audiológica la audiometría tonal continúa siendo el estudio más importante, imponiéndose sobre el resto de pruebas ya que permite determinar si un individuo presenta o no una pérdida auditiva, y establecer eventualmente su magnitud y el topodiagnóstico.
El ensordecimiento constituye uno de los aspectos fundamentales en dicho estudio y, sin embargo, no solo no existe un criterio unificado con respecto a su uso sino que, aún hoy, se pueden encontrar errores de diversa magnitud por desconocimiento de su importancia.
Dada nuestra vasta experiencia en el tema, se expondrá la metodología de ensordecimiento que empleamos.

Material y método

La Sección Fonoaudiología del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Rivadavia cuenta en la actualidad con 5 cabinas sonoamortiguadas y 6 audiómetros, de las siguientes marcas y modelos: 1 Amplaid 455; 3 Kamplex AD 17; 1 Kamplex AC 3 y 1 Kamplex AC 5 (en reparación). Dado el número de pacientes que concurre, se utilizan en forma prácticamente permanente 4 cabinas. Esta asidua concurrencia dio como resultado, la realización de 2106 audiometrías tonales durante el período de marzo de 1993 a febrero de 1994. Si bien la experiencia de los autores se remonta a 1978, sabemos que la metodología de ensordecimiento que se expondrá, se aplica aún antes de 1960 y ha sido difundida desde un comienzo por la Dra. M. Lauberer desde nuestro Hospital. Hemos aprendido estas «reglas» a través de nuestro paso por el Servicio y por el entonces «Curso de Fonoaudiología», y se han transmitido por generaciones de profesionales
Dado que esta metodología no ha sido publicada anteriormente, hemos tomado la iniciativa de hacerlo en este trabajo, con ligeras modificaciones.
Estas reglas se basan en el empleo de la banda estrecha como ensordecedor y para su aplicación, por lo tanto, se debe considerar cada frecuencia en forma individual. Si sólo se dispone de ruido blanco, se procede de igual forma pero agregando siempre 10 db más de ensordecedor a lo que corresponda a la banda.

Reglas para vía aérea:

1- Sientre ambas vías aéreas existe una diferencia de 40 db ó más, se anota el umbral del oído peor con un guión del color y del lado correspondiente al oído investigado y se toma nuevamente ensordeciendo el mejor, a intensidad de la vía aérea del peor tomado sin ensordecedor. Pueden obtenerse tres resultados diferentes:
a) que el umbral obtenido con ensordecedor sea coincidente con el tomado sin el mismo o que exista entre ambos una diferencia de hasta 10 db. Este segundo umbral se anota con el signo convencional de vía aérea
b) que no se obtenga umbral ya que el paciente no percibe sonido; se marca entonces con el signo de no percepción del oído investigado a máximo rendimiento del audiórnetro;
c) que el umbral obtenido con ensordecedor, difiera con el obtenido sin ensordecer en 15 db o más. En este caso, se anota con el signo convencional de vía aérea y se toma nuevamente la vía aérea con 20 db más de ensordecedor que lo empleado anteriormente.

2- Si la mejor vía aérea está en 60 db o por debajo de dicho valor, entre ambas vías aéreas existe una diferencia entre 15 y 35 db y además, el oído de mejor aérea presenta gap osteoaéreo mayor de 10 db, se anota el umbral del oído peor con un guión del color y del lado correspondiente al oído investigado y se toma nuevamente ensordeciendo el mejor con 30 db más que su umbral si la diferencia entre ambas aéreas es de 15 a 30 db, o con 35 db más si esa es la diferencia. Como en el punto 1) pueden obtenerse tres resultados diferentes y se procede entonces de igual forma.

Reglas para vía óseas:

1 -si ambas vías aéreas son parejas, es decir, la diferencia entre ambas está entre 0 y 10 db
a) si están por encima de 30 db, se toma la vía ósea de ambos oídos ensordeciendo el oído opuesto con 25 ó 30 db más que el umbral tonal correspondiente;
b) si están por debajo de 30 db,
I) con Weber audiométrico indiferente, se toman ambas vías óseas sin ensordecedor .
II) con Weber audiométrico no indiferente (es decir, cualquier otro resultado), se toman ambas vías óseas ensordeciendo al oído opuesto con 25 ó 30 db más que el umbral correspondiente de vía aérea .

2 -si ambas vía aéreas no son parejas:
a) si la diferencia entre ambas es de 15 a 25 ó 30 db, se toma la vía ósea del mejor sin ensordecer al peor, y la de este último con ensordecedor en el oído mejor a 25 ó 30 db sobre el umbral de vía aérea ;
b) si la diferencia entre ambas es de 35 db o más, se toma la vía ósea del mejor sin ensordecer al oído peor, y la de este último con ensordecedor en el oído mejor a intensidad de la vía aérea del oído peor tomada sin ensordecedor .

3 -si en el oído de peor aérea, existe gap osteoaéreo mayor de 10 db y el Weber lateraliza hacia el otro oído, se toma nuevamente la vía ósea con 20 db más de ensordecedor de lo que se utilizó anteriormente. Este nuevo umbral, a diferencia de todos los casos anteriores (en los que se utiliza el signo convencional para vía ósea), se anota con un signo similar pero de trazo punteado.
Siempre que al tomar nuevamente un umbral con 20 db más de ensordecedor, sea de vía aérea u ósea, su valor difiera en 15 ó más db con respecto al obtenido anteriormente, se procederá a realizar un nuevo desplazamiento. Si en cambio, dicho umbral no difiere en más de 10 db, se considera que el anterior corresponde a la audición real.
Todo signo empleado en el audiograma que no se limite a lo convencional debe aclararse en el gráfico. Asimismo creemos imprescindible escribir de manera detallada la forma en que se ensordeció y, en caso de no haber ensordecido, también tomar constancia de ello. Creemos que todo estudio que no provea esta información ha sido realizado sin metodología alguna, y por lo tanto, puede dudarse de su veracidad.

Discusión

La bibliografia consultada ha sido extensa y podemos decir, a manera de resumen, que existirían 3 categorías principales de referencias:
a) las que proponen el empleo de técnicas como la de Hood, Rainville o SAL (Jerger) (1,4,9,10,16,18)
b)las que advierten sobre lo importante que es el ensordecimiento pero que no hacen ningún tipo de referencia (2,3,11)
c) las que proponen métodos particulares (5,12)
No incluimos en esta clasificación los apuntes de clases y referencias personales.

Bibliografía
l. TATO, J. M.: Aplicación clínica de la logoaudiometría convencional, Actos X Congreso Argentino de Otorrinolaringología, 492-495, l968.
2. SARRAIL, E. C., y LAUBERER, M. E.: Material y equipos. El audiólogo. Técnicas de utilización práctica, Actas X Congreso Argentino de Otorrinolaringología, 639-672, 1968.
3. GOETZINGER C. P., PROUD G. O., y EMBREY J. E.: Masking and bone conduction. A case report. Acta Oto-laryngologica, 54, 3-4- 287-291, 1962.
4. SCHOENY, Z. GOETZINGER,C.P.y KNOX, A. W.: Some effects of bone conducted masking, Journal of apeesch and hearing, 8, 3- 253-261, 1966.
5. BERGMAN, M.: The fit test, archioves of Otolaryngology 80,4.440-449,1904.
6. CRAWFORD, E. B.: Seminario sobre ensordecimiento, Referenciacia personal, 1981.
7. LAUBERER M E.: Ensordecimiento, Referencia personal, 1981.
8. STUDEBAKER, G. A.. Enmascaramiento auditivo, Útimos avances en audiología, 119-156, 1977, Barcelona Ed. Toray-Masson.
9. HOOD, J. D.: The principios and practice of bone conduction audiometry: A review of the present position, The laringoscope 70,9:1211-1228,1960.
10. PAPARELLA, SCHUMRICK, MEYERHOFF, GLUCKMAN: Otorrinolangología.
Otología y Neurología, 3º edición, 2:1136, 1994, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana
1l.THOMPSON, ZUBIZARRETA, BERTELLI, ROBBIO CAMPOS: Compendio de Otorrinolaringología, 4º reimpresión: 13, 1980, Buenos Aires, Ed. El Ateneo.
12. BONFILS, P., y AVAN P.: Techniques d’exploration du système auditif, Encyclopedie Medico Chirurgicale, 20175 A10, 1990
13. AICARDI, J. M., Mecanismos de Audición por vía ósea, Fonoaudiológica, 9, 2-3: 153-159 y 212-220, 1963.
14. AMERISO, J.: Ensordecimiento, Fonoaudiológica, 14,3-4-.332-349, 1968
15. AICARDI, J.F. Y SAPORITI, E.M.: Influencia del oído medio en percepción por conducción ósea, Fonoaudilogica, 2,1: 108-111, 1968.
16. BADARACCO, J.: La medida del umbral de vía ósea por la técnica de Hood, Fonoaudiológica, , 2,1: 92-99, 1956.
17. BADARACCO, E, y FONTAN, O.: Dos nuevos y valiosos auxiliares del enmascaramiento, Fonoaudiológica, 2,1: 103-107, 1956
l8. GALLI L., y cols.: La prueba de Rainville, Fonoaudiológica 2,1:100-102,1956.
19. GOODHILL, V.: El oído. Enfermedades, sordera y vértigo, 1986, Barcelona, Ed. Salvat
20. DE SEBASTIAN, G.: Introducción a la Audíomdda, 1979, Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana
21. APARICIO DE MONTANGERO, S. C.: Aplicación y uso práctico de los ensordecedores, Fonoaudiológica, 22,1-2: 61-47,1976.
22. LEHNHARDT:.Prática de la audiometría, 1992, Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana
23. PORTMANN, M., y PORTMANN, C.: Audiometría clínica, 3º Ed.Toray Masson.
24. HAHBROCK, K H.: Ensordecimiento, Tratado de Otorrinolaringología, 3: 450-457,1962, Barcelona, Ed. Científico Médica.
25. QUIROS, J.B. y D’ELIA, N.: La Audiometría en el niño y el adulto, 1974, Ed. Toray Masson.
26. QUIROS, J.B. y D’ELIA, N.: Introducción a la Audiometría, 1982, Buenos Aires, Ed. Paidós.
27. GALLI, L. A., GAMES, J., y ARTEAGA, S: Contribución al estudio del ensordecimiento por vía ósea, Fonoaudiologica, 8, l: 27-30,1962.
28. CURET, C.: E.R.A Audiometría por respuestas eléctricas, 157, 1988, Buenos Aires CTM