Camara Hiperbarica
Introducción
En los últimos años, el desarrollo de lo que se ha denominado Oxigenoterapia Hiperbárica ( OHB ) es un hecho avalado tanto por el número de trabajos publicados ( en el MEDLINE de 1997 se superaron las 300 referencias ), como por la extensa población tratada.
Podemos considerar a la OHB como un arma terapéutica imprescindible en ciertas afecciones agudas, así como un importante coadyuvante del tratamiento convencional de otros procesos de características crónicas, contribuyendo a una más rápida resolución de los mismos.
Metodología
La oxigenoterapia hiperbárica consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas, lo que se consigue en un recinto cerrado denominado CÁMARA HIPERBÁRICA. Mediante este procedimiento terapéutico, y en asociación con otras técnicas médico-quirúrgicas, pueden tratarse las diversas afecciones agudas y crónicas que a continuación expondremos.
Las sesiones pueden ser colectivas – varios pacientes al mismo tiempo- o individuales, dependiendo de la enfermedad y de las condiciones del paciente.
Durante la sesión, algunos pacientes pueden requerir la aplicación de técnicas de soporte vital, como ventilación asistida, bombas de perfusión, monitorización hemodinámica, etc., para lo cual se deben adaptar las técnicas de enfermería al ambiente hiperbárico.
El paciente está en todo momento acompañado por personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad.
La Cámara Hiperbárica consta de un cilindro de acero de 2,40 m. de diámetro externo y 12 metros de longitud dividido en tres compartimientos comunicados por amplias puertas rectangulares de 180 x 90 cm.
El compartimiento colectivo permite el tratamiento a 25 pacientes sentados. El compartimiento intermedio sirve de paso entre los compartimientos de tratamiento y el exterior.
El compartimento individualizado permite la entrada de dos camillas o 6 asientos y está preparado para la asistencia con técnicas de soporte vital avanzado. En caso de emergencia la Cámara Hiperbárica puede adaptarse en escasos minutos para albergar hasta 10 camillas.
Los tres compartimentos disponen de música ambiental, tres sistemas de intercomunicación entre ellos y con el cuadro de control, aire acondicionado, sistema contraincendio por springlers que actúa en modo automático o manual con activación tanto externa como interna, y monitorización continua en tiempo real.
En todo momento se dispone de monitorización de la concentración ambiental de oxigeno en los compartimentos de tratamiento y tomas para la extracción de muestras aéreas.
En el compartimento colectivo y en el individualizado existen dos esclusas de paso de servicio que permiten el intercambio con el exterior tanto de medicinas como de equipamiento en general.
Todos los compartimentos cuentan con dos sistemas de iluminación que permiten dos niveles de intensidad que facilitan la lectura a los pacientes.
El control de la presurización durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos, manipulado por un profesional con el título de Operador de Cámara Hiperbárica, Instalaciones y Sistemas de Buceo.
Para un mejor entendimiento de los fundamentos e indicaciones de la OHB, vamos a razonar resumidamente los principios fisiológicos en que se basa.
Principios fisiológicos
1- Base fisiológica del empleo del oxigeno hiperbárico.
El oxígeno es indispensable para el normal metabolismo celular. Los tejidos corporales utilizan el oxígeno prácticamente para todos los procesos bioquímicos, produciendo como resultado final diferentes productos metabólicos.
El OXÍGENO HIPERBÁRICO u oxígeno administrado en ambiente presurizado, actúa como un auténtico fármaco, produciendo diferentes respuestas en función de las dosis y tiempos de su administración.
Los mecanismos de acción en que se basa se pueden resumir en dos aspectos principales:
a.- Relacionados con la variación de la presión ambiental.
Por la Ley de Boyle Mariotte sabemos que, a temperatura constante, al aumentar la presión sobre una masa gaseosa, ésta experimenta una reducción proporcional de su volumen. En este efecto se basa el tratamiento de aquellos accidentes en los que se origine un embolismo gaseoso que pueden aparecer con la práctica del buceo (enfermedad descompresiva, sobrepresión pulmonar) o con el empleo de maniobras diagnósticas y/o terapéuticas (manipulación de vías venosas centrales, laparoscopias diagnósticas o terapéuticas, toracoscopias, incluso artroscopias, etc.).
En el caso de la enfermedad descompresiva se trataría de burbujas de Nitrógeno; en el Síndrome de Sobrepresión Pulmonar y en los embolismos aéreos iatrógenos, la naturaleza del émbolo depende del gas problema. Pero en ambos casos al someter al paciente a un aumento controlado de la presión ambiente se consigue que el volumen del gas se reduzca de una manera inversamente proporcional al incremento de presión ( Ley de Boile Matiotte ).b.- Relacionados con el aumento de la cantidad de oxigeno disuelto en el plasma.
Por la Ley de Henry sabemos que, a temperatura constante, cuando un gas entra en contacto con un líquido, el gas tiende a disolverse en el líquido en función de: la constante de disolución del gas en el líquido, la presión a la que se encuentren sometidos el gas y el líquido y el tiempo en que estén en contacto.
Cuando se respira oxígeno con una FIO2 de 1 en una ambiente hiperbárico se incrementa hasta en 23 veces la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma, con lo que los tejidos hipóxicos que reciban irrigación sanguínea, aunque ésta sea escasa, pueden beneficiarse de esta fuente de oxígeno necesaria para su metabolismo, con lo que se restituyen los mecanismos de cicatrización, la neocolagenización, la neovascularización etc.
Por otro lado sabemos que ciertos antibióticos como los aminoglucósidos precisan de una tensión de oxígeno tisular superior a 40 mm de Hg para poder actuar en el foco de la infección, acción que se facilita con la OHB.
2 – Intoxicación por monóxido de carbono
El monóxido de carbono es un gas que se produce principalmente por la combustión incompleta de materiales hidrocarbonados, lo que sucede en ambientes pobres en oxígeno o en aparatos de combustión defectuosa (hornillos, calentadores, estufas o braseros sin ventilación, en los gases de escape de los motores de explosión etc.)
La hemoglobina tiene una afinidad unas 240 veces superior por el monóxido de carbono que por el oxígeno, y una vez formada la carboxihemoglobina la unión es muy estable, creando situaciones de hipóxia o de anoxia que pueden llevar al Coma y a la muerte. La vida media de la Carboxihemoglobina cuando se respira aire es de 5 horas 35 minutos y cuando se respira oxígeno al 100% disminuye a 2 horas. Sin embargo, cuando se respira oxígeno al 100 % a 3 ATA en cámara hiperbárica, la vida media de la carboxihemoglobina se reduce a 23 minutos, con lo que disminuye considerablemente el tiempo de hipóxia o de anoxia.
Esta intoxicación es una indicación urgente de tratamiento en cámara hiperbárica.
3 – Enfermedad descompresiva
Los buceadores y los trabajadores en ambientes hiperbáricos necesitan realizar, dependiendo del tiempo de permanencia en estos ambientes y de la mezcla respiratoria empleada, unas paradas de descompresión para eliminar el exceso de nitrógeno disuelto en sus tejidos.
Cuando por alguna razón no se realiza correctamente la descompresión se producen émbolos de nitrógeno (Ley de Henry) que dependiendo de la localización darán lugar a los síntomas de la enfermedad descompresiva que pueden ser desde manifestaciones cutáneas, osteomusculares, hasta patología neurológica medular o central, a veces de muy mal pronóstico.
El único tratamiento médico capaz de resolver estas enfermedades es la oxigenoterapia hiperbárica aplicando a los pacientes una serie de tablas específicas de tratamiento con el doble fin de aumentar la eliminación del nitrógeno y la oxigenación de los tejidos hipóxicos.
4 – El síndrome de sobrepresión pulmonar y aeroembolismos.
Un ascenso brusco de la profundidad de trabajo del buceador puede producir el llamado Síndrome de Sobrepresión Pulmonar que se caracteriza por la rotura del parénquima pulmonar y/o de la pleura visceral con el consiguiente neumotórax y/o neumomediastino, enfisema subcutáneo y embolismo gaseoso, que puede acompañarse de sintomatología neurológica, generalmente central.
El empleo de maniobras diagnósticas y/o terapéuticas en las que podría darse la posibilidad de un embolismo gaseoso ( manipulación de vías venosas centrales, endoscopias, etc.) son cada vez más frecuentes con lo que el riesgo de esta patología es cada vez mayor.
La OHB actúa en sus dos vertientes: al principio, al aumentar la presión se reduce el volumen del émbolo gaseoso, con lo que este progresa en el vaso sanguíneo afecto y la obstrucción de la circulación se desplaza a territorios más distales, lo que permite reducir el área de isquemia. En un segundo momento se facilita la redisolución del émbolo gaseoso por el mecanismo de retrodifusión de los gases. Y en tercer lugar se incrementa la oxigenación de los tejidos hipóxicos.
Volvemos a recordar que en estos dos casos la OHB es el tratamiento urgente de elección.
5 – Sordera súbita
La vascularización del oído interno se lleva a cabo por medio de la arteria auditiva interna, arteria que prácticamente no tiene colaterales.
El mecanismo de producción aún no está totalmente aclarado pero independientemente de que la causa sea inmunológica, vascular, infecciosa, etc., parece que es la hipóxia del órgano de corti lo que desencadena la sordera, a veces definitiva.
Existen muchos trabajos que demuestran que la OHB junto con la medicación clásica puede ser de utilidad al aumentar la oxigenación del órgano de corti por el efecto de multiplicar por 23 el oxígeno disuelto en el plasma.
La sordera súbita se considera una urgencia médica que no debe demorarse más de 5 días desde su aparición.
6 – Oclusión de la arteria central de la retina
La oclusión de la arteria central de la retina provoca la inmediata ceguera del ojo afecto. En esta situación el aporte de oxigeno a la retina se realiza a expensas de la escasa difusión del oxígeno procedente de los vasos coroideos. Es fundamental mantener el máximo aporte de oxígeno mientras dura la oclusión de la arteria central de la retina.
Es una urgencia que requiere el tratamiento en OHB antes de las 48 horas.
7 – Gangrena gaseosa e infecciones necrotizantes de partes blandas
El Clostridium perfringens, agente productor de la gangrena gaseosa es un bacilo anaerobio que produce varias exotoxinas entre las que se encuentra la alfatoxina con un importante poder hemolítico que puede llevar a una situación de hemólisis, shock séptico y de muerte, independientemente de la mionecrosis, que es otra de las características fundamentales de la enfermedad que puede desencadenar la gangrena del miembro.
El OHB a 3 ATA se ha demostrado que provoca la esporulación del Clostridium y bloquea la producción de alfatoxina, aumentando al mismo tiempo la oxigenación de los tejidos hipóxicos.
En estos casos la OHB es una medida que coadyuva a la cirugía y a la acción de los antibióticos. El protocolo de actuación requiere un tratamiento individualizado en un ambiente hiperbárico que permita la administración de ventilación mecánica y las técnicas de soporte vital avanzado típicas de una U.C.I. El primer día el paciente recibe 3 sesiones de OHB de 90 minutos a 3 ATA a intervalos de 8 horas, pasando el segundo y tercer día a dos sesiones/diarias, y posteriormente y dependiendo de la evolución se sigue con una sesión /día.
8 – Osteomielítis y osteoradionecrosis
Nos referimos a las osteomielitis refractarias que mantienen a pesar del tratamiento médico-quirúrgico correcto una persistencia de las fístulas de más de tres o cuatro meses de evolución.
Las osteoradionecrosis son lesiones que asientan en tejidos postirradiados en los que existe un serio compromiso hipóxico. Recordemos que los protocolos de radioterapia de los tumores que asientan en el suelo de la boca, lengua y cuello, son cada vez más agresivos, lo que aumenta la posibilidad de que provoquen la necrosis del hueso y tejidos adyacentes.
En ambas afecciones óseas, la OHB actúa aumentando la oxigenación de estos tejidos hipóxicos, mejorando la biodisponibilidad de los antibióticos a nivel local y acelerando el proceso de cicatrización.
9 – Injertos de difícil viabilidad y reimplantación de miembros
El OHB mejora la neovascularización al incidir en el eje hipoxia-hiperoxia que es el mecanismo más favorecedor de la neovascularización, así como en el aporte de oxígeno a estos territorios en principio comprometidos por la hipoxia.
10 – Pie diabético y retardos de cicatrización
La diabetes es una enfermedad que produce una macro y microangiopatía que desemboca en un compromiso vascular de las extremidades, generalmente, inferiores, que obliga a revascularizaciones frecuentes. Muchas veces, aunque se haya restituido de manera importante el flujo en los troncos arteriales, la persistencia de la microangiopatía diabética impide la cicatrización de las lesiones o incluso de las heridas quirúrgicas. Estas lesiones tienden a crecer y a infectarse, y a menudo acaban por complicarse, obligando a amputar la extremidad. En ocasiones, las amputaciones siguen la » teoría del salchichón» es decir, rodaja a rodaja, hasta llegar a las amputaciones supracondíleas, etc.
Otro problema importante que afecta al paciente diabético es la neuropatía diabética, en la que la alteración de las sensibilidades central y periférica se acompaña de lesiones como el mal perforante plantar, de difícil cicatrización, y que pueden llegar a complicarse con la osteomielitis de los metatarsianos.
Pues bien, en estas enfermedades, la OHB permite aumentar la oxigenación de los tejidos hipóxicos, favoreciendo la cicatrización de los mismos y, por consiguiente, mejorando el cuadro metabólico acompañante. Para prever la eficacia de este tratamiento, nos apoyamos en un método diagnóstico objetivo, como es la valoración de la » Presión Transcutánea de Oxígeno». Se realiza una medición con un electrodo de Clark colocado en los bordes de la herida; si se obtienen cifras superiores a 30 mm de Hg, se repite la medición una vez que el paciente respira oxígeno al 100% a una presión entre 2,2 y 2,5 ATA. Si tras esta segunda medición se obtienen cifras entre 500 – 900 mm de Hg., podremos comprobar que hemos aumentado significativamente la oxigenación de dicho territorio, lo que nos hace ser optimistas sobre la viabilidad del miembro afecto.
La verdad es que siendo una terapéutica muy bien tolerada y económica, las ventajas que aporta son importantes, ya que disminuyen el número de ingresos hospitalarios y reducen la morbilidad de estos pacientes.