Estabilización de la vía aérea – Manejo de la vía aérea dificultosa
Dr. Patricio Szajnowicz – Médico Residente de Anestesiología Hospital J.M Penna, Docente UBA. Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina
Dra. Marina Moreira – Médica Especialista Universitaria en Anestesiología, Especialista en tratamiento del Dolor CEMIC Buenos Aires. Argentina.
Dr. Juan Carlos Galiotti – Médico Especialista en Anestesiología C.C.P.M., CEMIC., Docente USAL Universidad del Salvador – Director del “Curso de manejo de la vía aérea del IUC.¨. Buenos Aires, Argentina.
“El 33% de los pacientes que requieren manejo de la vía aérea en la emergencia es por trauma, siendo la primer causa de muerte en el pre e intrahospitalario.”
Farias D, Risso J, Vía aérea en la emergencia. Sept. 2003
Introducción:
La estabilización de la vía aérea es un conocimiento esencial en lo que a urgencias y emergencias respecta, siendo la maniobra inicial que debe ser realizada en un gran número de víctimas de trauma como parte del enfoque básico del apoyo cardiopulmonar.
El aprendizaje de maniobras y habilidades tendientes a la apertura de la vía aérea y mantenimiento de la misma en distintas situaciones, según consensos y guías internacionales, es fundamental para el desempeño de la actividad del médico anestesiólogo y también de otros profesionales de la salud; principalmente aquellos que se desempeñan en el área de emergencias.
Se desarrollarán en esta clase los conceptos fundamentales para la evaluación, manejo y estabilización de la vía aérea y la vía aérea dificultosa. Se describirán, para esto, los dispositivos, las estrategias, técnicas y algoritmos, de uso fundamental para el tratamiento, tanto simple como avanzado, en el abordaje de la misma.
Indicaciones de Intubación
- Presencia de apnea
- Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios
- Protección de la aspiración de sangre o de vómitos
- Compromiso Inminente o potencial de la vía aérea
- Presencia de lesión craneoencefálica que requiere de ventilación asistida (escala de Glasgow ≤ 8 puntos)
- Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla
Conceptos importantes: Estabilización de la vía aérea y Vía aérea dificultosa. Estabilización de la vía aérea:
La estabilización de la vía aérea es la primera conducta que se debe tomar ante cualquier paciente en una urgencia. Forma parte del primer paso del conocido algoritmo ¨ABCD¨ (¨Airway¨: vía aérea, ¨Breathing¨, ¨Circulation¨y ¨Defibrilation¨) de la resucitación cardiopulmonar.
El manejo de la vía aérea se logra entonces, a priori, mediante una estabilización inicial de la misma y, a posteriori, a través de una intervención avanzada por parte de personal entrenado en su manejo complejo. Para esto se cuenta con maniobras manuales, dispositivos básicos y dispositivos avanzados. En relación a los elementos básicos se cuenta con ventilación con máscara facial y cánulas que permiten desobstruir la vía.
Una vez estabilizada la misma (con posibilidades de ventilar) podrán utilizarse elementos avanzados, tanto supraglóticos como infraglóticos, según necesidad y criterio. El manejo de la vía aérea dificultosa se vale entonces tanto de elementos básicos como de elementos avanzados para generar una vía aérea permeable.
Se debe tener en cuenta que es esencial realizar, de ser posible, una evaluación completa de la vía aérea del paciente antes de efectuar procedimientos invasivos en la misma.
Vía aérea dificultosa:
Es la situación en la que un médico entrenado experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, con la intubación traqueal o con ambas técnicas.
Para poder obtener un buen manejo de la vía aérea es necesario cumplir con determinados requisitos, entre ellos: acabado conocimiento de la anatomía normal y sus posibles variaciones, realización de una rápida y eficiente evaluación mediante examen físico, conocimiento amplio de la técnica e instrumental, experiencia en su manejo, entrenamiento y práctica rutinaria, siendo esenciales estas dos últimas condiciones para minimizar el número de resultados adversos que puedan llegar a generarse por personal poco experimentado.
Se desarrollarán cuatro puntos principales para el manejo de la vía aérea:
A‐Anatomía de la vía aérea.
B‐Evaluación de la vía aérea.
- 1) Importancia de la Historia Clínica orientada a la vía aérea.
- 2) Clasificación de Mallampati.
- 3) Concepto y evaluación clínica de predictores de ventilación dificultosa.
- 4) Concepto y evaluación clínica de predictores de intubación dificultosa.
- 5) Examen físico orientado al abordaje de la vía aérea.
- 6) Ley de L.E.M.O.N..
C‐Estabilización inicial de la vía aérea ‐Dispositivos básicos.
D‐Vía aérea dificultosa: Dispositivos avanzados ‐instrumental‐técnicas‐indicaciones‐
A‐ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
Es importante realizar al menos una breve revisión de conceptos claves. Haciendo foco en el aparato laríngeo ya que en el adulto representa la porción más estrecha de la vía aérea.
La laringe se divide en tres porciones: epiglotis, glotis e hipoglotis. La glotis está constituida por el espacio glótico y pliegues (cuerdas vocales). A su vez las cuerdas vocales se dividen en verdaderas y falsas, siendo estas últimas engrosamientos que están por sobre las verdaderas. El espacio glótico es la región que existe entre las cuerdas vocales verdaderas. En posición cefálica con respecto a la glotis se encuentra la epiglotis que separa a la laringofaringe de la hipofaringe.
La porción más estrecha de la vía aérea varía según la edad del individuo, mientras que en el adulto la porción más estrecha es la glotis; en el lactante la porción más estrecha de la vía es a nivel del cartílago cricoideo.
La hipoglotis se encuentra delimitada cefálicamente por los pliegues vocales y caudalmente por el borde inferior del cartílago cricoideo (a la altura de C6).
En la figura número uno (Fig.N°1), se muestra un dibujo de la anatomía de la vía aérea en un corte sagital, donde se indica la ubicación de la glotis en relación a otras estructuras.
En la figura número dos (Fig.N°2) se muestra un dibujo de la glotis mediante una visualización directa, que puede ser obtenida por ejemplo a través de una laringoscopía de la vía aérea.
Fig. N°1‐Corte sagital de vía aérea superior
En la figura N°3 se observa una vista anterior de la laringe y la posición relativa de sus cartílagos.
Fig. N°2‐Glotis F ig. N°3‐Cartílagos Laríngeos
B‐EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Historia Clínica, Predictores de vía aérea difícil, Examen Físico.
Con respecto a la evaluación física es aconsejable tener conocimiento de aquellas
condiciones clínicas del paciente que representen predictores de intubación dificultosa, para poder realizar un examen orientado hacia la búsqueda de indicadores de posible dificultad.
Entonces pueden realizarse:
- Evaluaciones clínicas previas a la intubación
- Evaluación de Mallampati
- Ley de L.E.M.O.N.
Importancia de la Historia Clínica orientada a la vía aérea.
Datos relevantes. Antecedentes previos de dificultades para el acceso a la vía aérea.
Siempre que la situación lo permita deberá realizarse una evaluación anátomofuncional de la vía aérea. Es claro que ante una situación de emergencia deberá procederse con extrema velocidad. En los casos en los que el abordaje de la vía aérea sea realizado para una cirugía u otro procedimiento electivo, puede verificarse con antelación la documentación de historia previa de accesos en vía aérea, siendo esto considerado como uno de los mejores predictores de vía aérea dificultosa.
Deben revisarse los registros anestésicos respecto de la facilidad de ventilación e intubación en los procedimientos previos, números de intentos de intubaciones, tipos de palas utilizadas, de mascarillas, uso de fiadores (¨mandriles¨) y cualquier otra
modificación de la técnica. Una evaluación previa de la vía aérea podría minimizar los riesgos de una intubación dificultosa.
Clasificación de Mallampati
Se trata de una clasificación establecida por Mallampati en 1985 para valorar la vía aérea. Esta clasificación ayuda a identificar, aunque no siempre, a pacientes con una posible dificultad de intubación.
La clasificación se basa en el grado de visualización directa de cuatro estructuras predominantes (el paladar duro, el paladar blando, los pilares y la úvula). El grado de visualización de las mismas estaría relacionado con la imposibilidad de visualizar la laringe al realizar la laringoscopía.
Técnica: Su evaluación se realiza con el paciente en decúbito sentado, espalda recta y cabeza en posición neutra, con la boca abierta y máxima protusión de la lengua sin fonación.
Se incluyen cuatro clases o categorías:
- CLASE I: Se visualizan paladar duro, blando , pilares y úvula.
- CLASE II: Se visualizan paladar duro, blando y pilares.
- CLASE III: Se visualizan el paladar duro y blando.
- CLASE IV: Se visualiza solo el paladar duro.
Tanto con la clase III como con la clase IV, se preveen intubaciones dificultosas
moderadas y severas respectivamente.
La figura número cuatro (Fig.N°4) muestra la clasificación de Mallampati.
La Clasificación de Cormack es otro método disponible para evaluar la dificultad de la vía aérea. Se realiza a través de la visualización de la glotis por medio de la laringoscopía.
Grado I: se visualizan cuerdas vocales en su totalidad. Impacto: intubación sencilla
Grado II: cuerdas vocales visibles parcialmente. Impacto: intubación con cierto grado de dificultad
Grado III: Solo se observa la epiglotis Impacto: intubación muy difícil pero posible
Grado IV: No se ve la epiglotis Impacto: intubación imposible sin técnicas especiales.
Grados I y II de Cormack Grados III y IV de Cormack
Predictores de ventilación dificultosa.
Ventilación Difícil: Consiste en la imposibilidad para mantener una saturación > 90% ventilando con O2 al 100% con máscara y bolsa a presión positiva.
Son predictores de una ventilación dificultosa:
- Edad mayor de 55 años
- Barba
- Ausencia de Dientes
- Índice de masa corporal mayor a 26
- Sexo masculino
- Mallampati clase IV
Intubación difícil: Se habla de intubación difícil cuando la intubación de la traquea requiere más de tres intentos o más de diez minutos, o un intento fallido en condiciones óptimas. Cuando se prevee una vía aérea dificultosa asegúrese de tener al menos un ayudante. Cuando se encuentra en presencia de vía aérea dificultosa no predicha: pida ayuda.
Laringoscopía difícil: Una laringoscopía difícil se define con un Cormack grado III‐IV
Se debe tener en cuenta que las complicaciones relacionadas con la intubación se modifican en relación a la premedicación del paciente. La intubación orotraqueal con premedicación está asociada, entonces, con menos complicaciones y más éxitos que aquellas sin premedicación.
Examen físico orientado al abordaje de la vía aérea.
Las siguientes características del examen físico deben ser evaluadas al momento de evaluar las características físicas asociadas a una intubación dificultosa.
- Cuello corto
- Mallampati > II
- Cuello ancho
- Distancia de incisivos menor a 3 cm
- Movilidad del cuello restringida.
- Paladar jival
- Disminución de extensión del cuello
- Mandíbula rígida
- Micrognatia
- Mandíbula ocupada por masa
- Distancia tiro‐mentoniana menor a6 cm
- Mandíbula pequeña
- (laringe anterior)
- Imposibilidad para morder labio superior
- Prominencia de incisivos
- Medida goñi‐mentoniana < 9
Hay numerosas patologías que dificultan en mayor o menor medida la intubación orotraqueal.
Patologías que dificultan la intubación orotraqueal:
- Cifoescoliosis
- Quemaduras
- Obesidad, ya que pueden presentar cuello corto y aumento de tejidos blandos
- Hipoplasia del maxilar
- Diabetes
- Paladar ojival
- Acromegalia
- Micrognatia: la lengua no se desplaza hacia delante, la glotis es más anterior con pobre apertura bucal.
- Artritis reumatoidea, por rigidez articular cervical, con disminución de movilidad del cuello
- Macroglosia
- Esclerodermia
- Microstomía
- Malformaciones craneofaciales
- Cuello corto
- Malformaciones congénitas Sme de Treacher Collins y Sme de Piere Robin
- Condiciones que pueden generar edema o trismos: infecciones del piso de la boca, abscesos faríngeos.
- Patología neuroquirúrgica
Las afecciones propias de la faringe, la laringe y la tráquea también pueden dificultar la intubación. Se destacan los traumatismos, las dilataciones (traqueomalacia, laringomalacia), cuerpos extraños, edemas, quemaduras, estenosis, papilomas, granulomas, membranas (membrana laríngea), abscesos, etc.
Ley de L.E.M.O.N.
Para mejorar el valor predictivo en la evaluación de la vía aérea con riesgo de intubación dificultosa se agrega el examen ¨L.E.M.O.N.¨ de Murohy and Walls. Ley de L.E.M.O.N.
- L – Look‐mirar
- E – Evaluación 332
- M – Mallampati
- O – Obstrucción laríngea.
- N – Neck‐cuello
La regla del 332 es la medida que debe haber en centímetros a razón de:
- 3 Dedos de apertura bucal.
- 3 Dedos del mentón al Hioides.
- 2 Dedos de la base de la lengua a la Tiroides.
Estabilización inicial de la vía aérea ‐Dispositivos básicos.
El manejo inicial de la vía aérea está representado en los algoritmos de apoyo vital cardiopulmonar por la ¨A¨ de ¨airway¨ del ABCD. La estabilización inicial de la vía aérea debe ser realizada por maniobras básicas tendientes a permitir la ventilación del paciente.
Estabilización de la vía aérea y de la columna en víctima de un accidente:
En caso de un accidentado en el que se deba obtener vía aérea, la posición ideal del profesional en relación a la víctima es a la altura de los hombros, ya que esta le permitirá una mejor maniobra de resucitación en caso de ser necesaria.
El profesional debe realizar maniobras manuales.
Si no se sospecha de lesión cervical: se realizará extensión de la cabeza más elevación del mentón, abriendo de esta forma la vía aérea de la víctima.
En cambio, si se sospecha de lesión cervical: se deberá abrir la vía aérea mediante tracción del maxilar inferior sin extensión cefálica. Si no se consigue abrir la vía aérea, se recurrirá a la maniobra extensión‐elevación debido a que la vía aérea es una prioridad en víctimas de traumatismo que no reaccionan.
Los profesionales deberán estabilizar cuello y cabeza sin utilizar dispositivos de inmovilización durante la RCP con sospecha de lesión de columna.
Entonces una vez realizadas las maniobras tendientes a desobstruir la vía aérea, deberá realizarse la técnica ¨MES¨ (¨Mire¨, ¨Escuche¨, ¨Sienta¨) acercando su oído a la boca del paciente, buscando presencia de movimientos torácicos y movilización de columna de aire.
La apertura de la vía aérea con maniobras manuales se debe obtener corrigiendo la posición de la mandíbula y la cabeza.
La principal causa de obstrucción de la vía aérea superior es por falta de tono muscular en pacientes inconscientes en los músculos de la faringe. Así la lengua ocluye a la faringe y lo mismo hace la epiglotis con la glotis. Esto se contrarresta con elevación del mentón y extensión de la cabeza o tracción del maxilar inferior.
Para obtener la vía aérea además de las maniobras de extensión y/o tracción se cuenta con instrumental tendiente a facilitar la desobstrucción como por ejemplo: cánulas orofaringeas o nasofaringeas.
Para ventilar a los pacientes contamos con distintos tipos y tamaños de mascarillas faciales.
Cánulas orofaríngeas
Estos instrumentos presentan forma de “S” itálica.
Si no se puede mantener la vía aérea, pueden recurrirse a cánulas de Guedel o de Mayo. Las cánulas permiten separar a la lengua de la pared de la faringe. Además sirven para evitar que el paciente muerda y ocluya así el tubo endotraqueal.
Es muy importante el tamaño de la misma ya que si es excesivo, la misma cánula puede generar obstrucción completa en la vía aérea. Otras de las complicaciones que pueden presentarse en pacientes que aun conserven el reflejo nauseoso y tusígeno son vómitos y/o laringoespasmo.
Técnica de colocación de cánula orofaríngea:
Aspire la vía aérea de posibles secreciones acumuladas, ingrese la cánula con su concavidad orientada hacia el paladar duro, atraviese la arcada dentaria en ese sentido con la cánula. Gire 180 ° la cánula para que la concavidad apoye sobre la lengua. Solo usar entonces en paciente inconcientes. Véase en la foto número uno (N°1) cánulas orofaringeas de distintos tamaños
Foto N°1‐Cánulas orofaringeas
Cánulas nasofaríngeas
Estas son de material flexible y mas largas y de menor diámetro que las orofaringeas ya que se introducen a través de los orificios nasales. Recordar que el antecedente de traumatismo puede relacionarse con fractura de base de cráneo, situación que contraindica la colocación de estos dispositivos. Un dato a tener en cuenta acerca de su colocación es que el tubo nasotraqueal debe recorrer por el piso de las fosas nasales para evitar lesionar a la arteria esfenopalatina, que emerge del cornete medio.
Ventilación con mascarilla facial
Si bien la ventilación con mascarilla facial es una buena y segura maniobra para administrar oxígeno, no es un procedimiento que implique ausencia de riesgo. Por el contrario hay indicaciones para la realización de éste. Además no es una maniobra sencilla y su realización requiere de destreza y entrenamiento.
El color de las mascarillas faciales es muy importante ya que las que son transparentes permiten la observación de la coloración de los labios y ver en caso de que se produzcan: secreciones o vómitos.
Indicaciones de ventilación con mascarilla facial
- Anestesia inhalatoria en procedimientos quirúrgicos breves sin riesgo de regurgitación del contenido gástrico.
- Pre oxigenación de un paciente previo a la intubación oro o nasotraqueal.
- Control de la vía aérea como parte de la resucitación inicial.
Técnica de ventilación con mascarilla facial:
La colocación correcta de la misma es mediante el empleo de la técnica ¨EC¨ cuando quien administra el oxígeno es un solo profesional. Con la mano izquierda se sostiene con el primero y segundo dedo la máscara en el sitio conector o portal para suministro de oxígeno. Y con los dedos tercero, cuarto y quinto se realiza la extensión de la cabeza apoyándolos en la rama izquierda del maxilar inferior hasta el gonion del mismo.
Bolsa autoinsuflable para ventilación Tubos endotraqueales N° 7, 7.5 y 8
manual con mascarilla o tubo
Vía aérea dificultosa:
En una evaluación secundaria dentro del algoritmo del ABCD secundario se utilizarán dispositivos para un manejo avanzado de la vía aérea que incluyen la máscara laríngea, el Combitube y el tubo endotraqueal, entre otros.
La principal opción para realizar procedimientos avanzados en la vía aérea son la intubación endotraqueal, tanto la orotraqueal como la nasotraqueal.
La máscara laríngea común (ML) y el tubo combinado o combitube pueden ofrecer una ventilación de similar efectividad que la mascarilla facial. Hay que mencionar también al Fasttrach que permite la ventilación y facilita la intubación orotraqueal.
Dispositivos que sustituyen/suplementan la intubación orotraqueal
Dispositivos Supraglóticos
- Tubo laríngeo.
- Máscara laríngea (ML)
- Máscara laríngea de intubación (Fastrach)
- ML Proseal
Vía transtraqueal de urgencia
- Cricotirotomía por punción + (VJTT)
- Cricotirotomía percutánea de dilatación.
- Cricotiroideotomía quirúrgica.
Intubación endotraqueal
En lo que respecta a la intubación endotraqueal esta puede ser tanto oro como nasotraqueal.
Son indicaciones para la intubación:
- Incapacidad para ventilar por parte del reanimador.
- Paro cardiaco.
- Incapacidad para ventilar a un paciente consciente.
- Incapacidad para proteger la vía aérea. Ej: coma.
Elementos necesarios para una intubación endotraqueal:
- Set de aspiración
- Mango de laringoscopio con tres palas o ramas curvas y rectas
- Tubos endotraqueales de tres tamaños 7‐7.5‐8
- Jeringas para insuflar manguitos
- O2 fuente al 100%
- Pinza de Magill
- Máscara facial
- Cánulas orales
- Cánulas nasales
- Bolsa de ventilación manual con válvula
- Detector de CO2 telespiratorio
- Almohada para posición de hociqueo
- Cinta adhesiva y esparadrapos para fijar los elementos
Técnica de laringoscopía directa
La intubación se realiza mediante la visualización directa de la glotis por elevación de la epiglotis. Se lleva a cabo una laringoscopía directa.
El laringoscopio presenta dos porciones: el mango y la pala. Hay dos tipos fundamentales de palas (o ramas): la curva y la recta. La pala recta deberá cargar la epiglotis para visualizar la glotis; mientras que la pala curva deberá cargar al surco gloso‐epiglótico (vallécula), para visualizar a la glotis.
Los laringoscopios que deben usarse son los de rama metálica, ya que presentan menos intentos de intubación fallida en el primer intento. Por esto se desaconseja el uso de palas plásticas.
El paciente debe estar en decúbito dorsal con almohadas debajo de la cabeza y en posición para poder realizar extensión de la cabeza, alineando así los tres ejes: el oral, el faríngeo y el laríngeo facilitando esta acción la visualización de la glotis.
Siempre es importante recordar que los procedimientos empleados para obtener una vía aérea permeable previos a la realización de la laringoscopia directa se realizan en función de las características clínicas del paciente y del procedimiento al que será sometido (ej. paciente con ingesta reciente, vía aérea dificultosa, estabilidad hemodinámica, urgencia, procedimiento electivo, etc)
Técnica
El laringoscopio se sostiene entonces por el mango con la mano izquierda. Con la mano derecha se realiza la maniobra de apertura bilabial, se direcciona la pala del laringoscopio hacia la comisura derecha y se procede a introducirlo tratando de no lesionar la comisura, el labio superior, el labio inferior o la dentadura.
Una vez profundizada la pala, se realizará una rotación de 90 grados de la mano para orientar la rama del laringoscopio con el eje longitudinal del cuerpo del paciente. Este movimiento debe ser coordinado de manera tal que mientras es realizado debe poder cargarse la lengua con el vientre de la pala del laringoscopio. Una vez lograda esta maniobra y evitando lacerar labios y producir fracturas dentales debe progresarse aun más la pala para llegar a la vallécula (en caso de usar pala de Macintosh) o cargando la epiglotis (en caso de usar pala de Miller).
Una vez en esta posición se deberá elevar el laringoscopio desde el mango en posición ascendente evitando el ¨palanqueo¨, deberá tenerse extremo cuidado con esta maniobra, para no generar daño.
Ramas y palas de laringoscopio Toma del laringoscopio
Pinza Magill
Una vez elevada la epiglotis, se visualiza directamente la glotis (Cormack I), en caso de no poder visualizarla podrá realizarse, con la mano libre o con ayuda, la compresión de la laringe y así dorsalizarla por presión cricoidea. Es en este momento que se procederá a la colocación del tubo endotraqueal con la mano libre.
Uno de los signos cardinales de que la intubación ha sido satisfactoria es la visualización directa de las cuerdas vocales en contacto con el extremo del tubo endotraqueal.
Una vez progresado se debe insuflar el manguito y corroborar la ubicación en vía aérea del tubo; luego de confirmada la posición se fijará con cinta o esparadrapo.
Confirmación de la posición del tubo
Esta se realiza mediante auscultación en cinco (5) puntos:
- Epigastrio
- Campo pulmonar derecho
- Campo pulmonar izquierdo
- Axila derecha
- Axila izquierda
El primer paso es la auscultación epigástrica para descartar intubación esofágica, mientras se mira la expansión de ambos hemitórax. Una vez realizadas las medidas auscultatorias y de visualización deberán emplearse las medidas complementarias de diagnóstico de posición en vía aérea.
La capnografía forma parte complementaria de la evaluación clínica de la localización del tubo y debe ser realizada SIEMPRE que esté disponible.
La posición correcta del tubo en vía aérea NO se realiza mediante radioscopía; ésta solo sirve en caso de duda por intubación selectiva de bronquio fuente. Todas las técnicas anteriormente descriptas son complementarias, y debe tenerse siempre presente que como consecuencia de un error en el diagnóstico posicional del tubo endotraqueal puede ocurrir consecuencias mortales en el paciente.
La intubación orotraqueal es un procedimiento que puede presentar complicaciones. Entre ellas se destacan:
- Laceración de la cavidad bucal ,de la laringe o la tráquea
- Aspiración
- Úlcera de córnea
- Hipoxia
- Hipercarbia
- Laringoespasmo
- Broncoespasmo
- Fractura dental
- Lesión de cuerdas vocales
- Dislocación de cartílagos aritenoideos
- Inestabilidad hemodinámica
- Hipotensión
- Arritmias
Maniobra de Sellick
A veces puede ser necesaria la realización de esta maniobra, mediante la compresión del cartílago cricoides. Esta técnica se lleva a cabo en los casos en los que el profesional se encuentra con un paciente en quien se sospeche un estómago ocupado. La compresión del cricoides ayuda a descender la tráquea facilitando la visualización de la misma y comprimiendo al esófago, disminuye la probabilidad de regurgitación.
Para poder realizarla hay que ubicar los siguientes reparos anatómicos:
Inmediatamente por debajo de la nuez de Adán se encuentra la membrana cricotiroidea y debajo de ésta, en forma prominente y con más dureza, está el cartílago CRICOIDES. La compresión la realiza un ayudante con el primer y segundo dedo hacia el dorso del paciente.
Opciones para el tratamiento de la Vía aérea dificultosa
El manejo de la vía aérea dificultosa se realiza con dispositivos avanzados para la vía aérea. Cuando se anticipa una vía aérea dificultosa la intubación con guía fibroóptica puede que sea la primer opción.
También hay otras opciones de intubación que son la intubación nasal y la intubación nasal a ciegas o técnicas retrógradas.
Debe aclararse que los dispositivos avanzados para la vía aérea no son patrimonio exclusivo de las intubaciones dificultosas. Ya que luego de estabilizar una vía aérea fácil, ésta puede ser (según indicación de procedimiento o clínica del paciente) obtenida mediante dispositivos avanzados.
LMA o Máscara o mascarilla laríngea
La máscara laríngea es un dispositivo de acceso supraglótico. Su introducción puede ser a ciegas sin la visualización directa del espacio glótico, lo que la convierte en una herramienta útil en intubaciones dificultosas y en pacientes con inestabilidad de la columna cervical. O cuando la posición en la que se encuentra el paciente no permite realizar una intubación con tubo endotraqueal. Es por ello que es de suma utilidad en pacientes traumatizados.
No requiere la necesidad de alinear los tres ejes laríngeo‐faríngeo y oral, ya que no se necesita una laringoscopía directa.
La LMA tiene la ventaja de ser reutilizable por autoclavado. Provee una alternativa a la ventilación con mascarilla o intubación orotraqueal en los pacientes seleccionados. Juegan también un rol fundamental en el manejo de la vía aérea difícil.
Bien colocada, la máscara laríngea permite una ventilación eficaz, su extremo queda sobre el EES, el borde superior sobre lengua y el lateral sobre la glándula piriformes.
Desventajas de LMA
No protege a la vía aérea de posibles aspiraciones o laringoespasmos y su uso está recomendado para procedimientos de duración menores a una hora.
No sustituye a la intubación endotraqueal cuando esta está indicada.
Contraindicación de LMA
- Estómago ocupado.
- Riesgo de aspiración de contenido gástrico.
- Procedimientos prolongados.
- Pacientes con disminución de la distensibilidad respiratoria.
- Reflejos de vía aérea superior presentes.
Técnica: La posición del paciente es similar a lo descrito para la intubación endotraqueal. Luego de su colocación se ve en el cuello una dilatación ovoidea, esto indica que la LMA estaría bien colocada.
LMA ‐Fasttrach
Otro de los elementos útiles para la vía aérea es la LMA Fasttrach.
Este tipo de máscara presenta un tubo curvo de acero y silicona, un mango para sostenerla, un dispositivo que produce un neumotaponamiento, y una pieza que sirve para elevar la epiglotis.
Una vez colocada la máscara ésta puede ser utilizada para ventilar como una LMA o bien puede ser utilizada para intubar, como guía del tubo endotraqueal. En este caso debe introducirse el tubo endotraqueal en el interior del Fasttrach, y cuando se llega a un tope se debe introducir un introductor a medida que se va retirando el Fasttrach.
Máscara Fasttrach
Tubo combinado o Combitube
El combitube, como su nombre lo indica, es un doble tubo, una combinación de un tubo endotraqueal más un tubo que funciona como obturador a nivel esofágico, es entonces un tubo doble lumen faringo‐esofágico. La mayoría de las veces que se inserta a ciegas el combitube ingresa dentro del esófago. Luego se debe realizar la insuflación del obturador y ventilar a través del tubo endotraqueal lo que generara la expansión del tórax debido a que el aire pasa a través de orificios laterales que tiene el obturador.
Si el tórax no expande, entonces el tubo ingresó en la tráquea y solo hay que cambiar al otro tubo la bolsa de ventilación.
El tubo combinado esófago traqueal es un tubo de doble lumen que permite ser introducido a ciegas, como se lo hace con la mascara laríngea o por visualización directa como se realiza con el tubo endotraqueal.
Contraindicaciones para la utilización del combitube
- Enfermedades esofágicas conocidas o sospechadas
- Reflejo nauseoso presente
- Ingestión de cáusticos
- Edad < 16 años
- Talla < 150 cm
Posición del combitube indeterminada o incierta:
Si no se ausculta murmullo vesicular ni gorgoteo gástrico, existe la posibilidad de que haya progresado en exceso el tubo. En estos casos de debe desinflar los manguitos, retirarlos unos cm y volver a insuflar y corroborar la posición del tubo clínicamente; si aún persiste la ausencia de ruidos auscultatorios retire el tubo y vuelva a intentar la maniobra. La intubación endotraqueal es el método “Gold Standard” para el manejo de la vía aérea pero debe ser realizada por personal entrenado en la técnica.
ALGORITMO DE INTUBACION DIFICULTOSA.
Una vez conocido el manejo inicial, la evaluación de predictores de ventilación e intubación dificultosa, y los dispositivos tanto básicos como avanzados en el manejo de la vía aérea y una vez definida la situación de intubación dificultosa se procederá a seguir las recomendaciones del algoritmo para manejo de vía aérea dificultosa de la
A.S.A. (American Society of Anesthesiologists).
Para poder manejar la vía aérea dificultosa debería contarse con los elementos detallados a continuación:
Maletín para manejo de la vía aérea dificultosa.
- Ramas de laringoscopio de medidas y diseños alternativas a las de uso habitual
- Tubos endotraqueales de diferentes tamaños
- Elementos para guiar tubos endotraqueales: Pinza de Magill, mandriles; etc
- Máscaras laríngeas de distintos tamaños, Fasttrach, y LMA_ Proseal
- Equipo de intubación con fibroscopio óptico
- Equipo para intubación retrógrada.
- Un elemento para realizar ventilación no invasiva de vía aérea en caso de no poder conseguir una vía aérea estable
- Equipo para cricotirotomía de urgencia
- Detector de CO2 espirado.
Situaciones especiales de intubación dificultosa:
Paciente con lesión cervical
La inmovilización manual debería realizarse de rutina ya que parece ser una maniobra efectiva y segura para procedimientos en pacientes con lesiones espinales. Se asocia a menos movimientos de la columna cervical que la inmovilización con collar durante la laringoscopía. La extensión de la cabeza para la realización de la laringoscopia parece ser igual de efectiva que la posición de hociqueo. . La vía aérea dificultosa no está definida solamente por características anatómicas particulares, sino que se presenta por un conjunto de factores tanto del paciente, como de las posibilidades institucionales (disponibilidad de instrumental) y de las habilidades y destreza técnica del proveedor de soporte vital.
Veremos distintos procedimientos que pueden utilizarse como alternativas en diversas situaciones planteadas por una vía aérea difícil.
- Intubación endotraqueal retrógrada
- Cricotiroidotomía
- Intubación Nasotraqueal
- Intubación fibroóptica
Cricotiroidotomía Percutánea
Es un procedimiento que se realiza como técnica urgente en vía aérea. El procedimiento se realiza al introducir un catéter número 14 G y atravesar la membrana cricotiroidea. Este procedimiento es transitorio y se asocia a frecuentes eventos adversos como por ejemplo: enfisema subcutáneo, neumotórax y barotrauma.
Cricotiroidotomía
La membrana cricotiroidea se halla superficial debajo de la piel, entre los dos cartílagos que le dan su nombre y por ser una zona poco irrigada es un sitio ideal para el abordaje invasivo de la vía aérea en la emergencia. El procedimiento de realiza mediante una incisión transversa en la membrana, y se separa hasta poder ingresar un tubo endotraqueal.
Intubación Nasotraqueal
No se expondrá aquí la técnica ni sus indicaciones, pero es necesario tenerla en cuenta como opción de tratamiento para instrumentar la vía aérea. En esta generalmente se usan tubos número 6.5 mm de diámetro interno o menores.
Contraindicaciones relativas de esta técnica: antecedentes de fractura de base de cráneo, epistaxis crónica, coagulopatías, o anticoagulación activa.
Intubación fibroóptica
El fibroscopio óptico es un laringoscopio flexible formado por fibras que transmiten imágenes y funciona con fuente de luz. Tiene además un canal que sirve para realizar aspiración de secreciones y administración de fármacos.
Debe considerarse como primera opción en las vías aéreas en las que se prevée dificultad. Escapa a los objetivos de esta clase la técnica acerca del uso de un fibroscopio óptico, pero es importante recordar que sirve para realizar laringoscopias indirectas en pacientes conscientes o inconscientes.
Visualización de glotis por fibroscopio
Cuerdas vocales a través de un fibro Visualización de carina con fibro
Intubación endotraqueal retrógrada.
Esta se realiza con el paciente ventilando de manera espontánea consciente, cuando el resto de las técnicas han fallado. Se realiza a través de una punción de la membrana cricotiroidea con un catéter número 18g a nivel de la línea media: Una vez realizado este acceso se realiza la introducción de una guía metálica que servirá luego, mediante laringoscopia directa, como fiador del tubo endotraqueal. Se realiza cuando todas las otras técnicas han fallado.
Farmacología de la vía aérea
El manejo de la vía aérea avanzada requiere de la elección de drogas apropiadas para cada situación clínica en particular. La correcta selección de las mismas facilita la laringoscopía y mejora la probabilidad de obtener una intubación exitosa, atenúa las respuestas fisiológicas que acompañan al procedimiento y reducen el riesgo de aspiración y otras complicaciones de la intubación en un 50‐70 %.
Agentes Inductores
Los agentes inductores se utilizan para facilitar la intubación al inducir un estado rápido de inconsciencia. Es importante familiarizarse un una variedad de drogas inductoras porque las distintas circunstancias clínicas dictaminan el método inductivo más apropiado. Asimismo, uno debe familiarizarse con aquellas drogas que se encuentran disponibles en el medio donde uno desarrolla su práctica asistencial.
Etomidato
El etomidato es un hipnótico no barbitúrico muy utilizado en la inducción rápida por los anestesiólogos. Tiene un rápido comienzo de acción y una vida media corta. Y es debido a estos efectos y a su excelente perfil riesgo/beneficio, que el etomidato se ha convertido en el agente inductor de primera línea en el manejo de la vía aérea en la emergencia. Es especialmente útil en pacientes con hipotensión y trauma múltiple ya que no altera la TA sistémica.
Sus efectos adversos incluyen las nauseas, los vómitos, movimientos mioclónicos y una supresión adrenal. Aún después de una dosis única el etomidato inhibe la producción de cortisol en la glándula adrenal.
Dosis: 0,3 mg/kg en bolo iv
Propofol
El propofol es un agente inductor liposoluble de rápida acción que induce hipnosis. Sus características principales son su vida media corta y la duración de su efecto, sus propiedades anti‐convulsivantes y su efecto anti‐emético. El propofol disminuye la presión intracraneal al disminuir el volumen sanguíneo cerebral y su metabolismo.
En dosis en que el propofol induce una sedación profunda, causa también apnea y una completa relajación de la musculatura laríngea. El propofol facilita la secuencia de intubación rápida, más aún que el etomidato, dado que provee planos de anestesia mucho más profundos.
El efecto adverso más importante del propofol es la hipotensión. Si ocurre, ésta responde a un bolo rápido de cristaloides y puede prevenirse expandiendo el volumen intravascular antes de la administración del mismo.
Dosis: 2 mg/kg en bolo iv
Ketamina
La ketamina es un agente anestésico de rápida acción con potentes propiedades amnésicas, analgésicas, y simpaticomiméticas. Es también un agente inductor único porque no interfiere en el reflejo de protección de la vía aérea ni en la ventilación espontánea. Posee efectos broncodilatadores.
Su principal efecto adverso es que dado sus efectos simpaticomiméticos centrales la ketamina puede producir isquemia cardíaca al aumentar el gasto cardíaco y la presión arterial y por ende el consumo de oxígeno por el corazón. Por otro lado dado que la ketamina es un potente vasoconstrictor cerebral está contraindicado su uso en pacientes con hipertensión craneana.
*Iv en bolo TEC: traumatismo encéfalo‐craneano
Agente despolarizante
Los agentes despolarizantes se utilizan para facilitar la laringoscopía y la intubación traqueal al causar una relajación profunda de los músculos esqueléticos.
Succinilcolina
La succinilcolina es el relajante muscular más comúnmente administrado durante la secuencia de intubación rápida, debido a su rapidez de acción (30 a 60 seg.) y su corta duración (5 a 15 min.). La ventilación efectiva puede retornar a los 9‐10 minutos de la administración de la droga.
Su principal efecto adverso es su capacidad de inducir hipertermia maligna. Un antecedente personal o familiar de hipertermia maligna constituyen una contraindicación para su utilización.
Otras contraindicaciones que pueden requerir especial precaución incluyen miopatías con elevación de la fosfocreatinkinasa (CPK), sepsis prolongada (> 7 días), glaucoma de ángulo estrecho, quemaduras cutáneas, lesiones penetrantes de ojo, e hipercalemia.
Droga Succinilcolina
Dosis 1‐1,5 mg/kg iv*
Acción 30‐60 seg
Duración 5‐15 min
Indicaciones Siempre
Precauciones Hipertermia maligna Hipercalemia Insuf. renal
*Iv en bolo
A modo de repaso
La estabilización de la vía aérea y el manejo de la vía aérea dificultosa son moneda corriente en los servicios de emergencias médicas. Es por eso que éstos requieren de conocimientos, no solo de soporte vital básico, sino también de apoyo vital cardiopulmonar avanzado y trauma. Para poder hacer frente a los desafíos que estas dos situaciones plantean, deberán desarrollarse habilidades tendientes a adquirir un manejo inicial para el mantenimiento de la vía aérea para después acceder a esta mediante dispositivos avanzados que requieren mayor dominio de técnica, formación y práctica permanentes. En esta clase se desarrolló la importancia de una evaluación rápida y eficiente de la vía aérea que tiene como objetivo una análisis de la situación (predictores de ventilación e intubación dificultosa, evaluación clínica, antecedentes de intubaciones previas, Ley de LEMON, Mallampati). Un manejo inicial de la vía aérea incluye un monitoreo clínico¨ MES¨, colocación de cánulas nasales y orofaríngeas y ventilación manual con distintos dispositivos. Para poder estabilizar y manejar la vía aérea dificultosa, se utilizan: Mascarilla laríngea, Fasttrach, Combitube, y tubo endotraqueal (orotraqueal, nasotraqueal), recordando que nada reemplaza a la intubación endotraqueal cuando esta está indicada. También se cuenta con otras técnicas que hacen también al manejo de la vía aérea difícil en la urgencia como las cricotiroidotomías, intubaciones retrógradas y fibroópticas entre otras. EL algoritmo de la A.S.A. es una guía desarrollada para que los profesionales incorporen en su práctica diaria con distintas vías alternativas y posibilidades para mantener una vía aérea permeable cuando resulta dificultosa.